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中西药相互作用[转载]

发表日期:2007-12-08 摄影器材: 点击数: 投票数:
中西药相互作用 
  药物相互作用是指药物受合用、或先后使用的其他药物、内源性化学物质、附加剂或食物等影响,而使药效发生变化的现象,还包括合用药物在体内影响临床检查结果。药物相互作用的结果,可能使药物的作用增强, 以致出现毒性反应;也可能使药物的作用减弱,甚至消失。利用药物相互作用,除提高疗效,减少毒副作用外,也可进行药物中毒的解救,防止耐药性的出现,因而受到众多医药工作者甚至用药者个人的关注。药物相互作用研究是一种应当持续不断、逐渐广泛深入开展的工作,对提高医疗质量,安全有效地联合用药极为重要。目前,随着中西医结合事业的兴起,中西药物联合并用的机率越来越高。中西药物联合组方的制剂不断问世,剂型日益增多,因此,重点探讨中西药物联用而产生的不良反应具有一定的现实意义。
  1 药物相互作用的研究方法
  1.1 研究方法
  (1)药效学研究方法 这类研究方法是通过对诸如血压、血糖、血沉等临床可测数值的测定;或者通过对诸如头痛、咳嗽、溃疡愈合、抗菌活性等一些病人可感觉或临床可观察到的症状或现象的改变来评价配伍用药的结果。
  (2)药动学研究方法 这类研究方法是通过对诸如血浆药物浓度、t1/2等药动学参数的测定来判断药物相互作用的结果或作用机制。
  (3)药效学和药动学相结合的研究方法 这既有药动学参数的采集,又有临床疗效的客观表现,使药物相互作用结果的判断更趋于正确。
  2药物相互作用分类
  2.1传统的药剂配伍分类
  (1)理化的配伍变化 主要指药物伍用后产生沉淀、吸附、螯合、缩合、水解等反应。
  (2)药理的配伍变化 不利的药理伍用其结果如拮抗作用影响疗效,延误病情,如马丁林与654-2伍用,促进胃动力作用抵消;相加、协同作用增加毒副作用如链霉素与庆大霉素伍用,抗菌作用增强,耳毒性相加;利福平与雷米封伍用,可延缓耐药性,但肝毒性增加。
  (3)病理的配伍变化 指药物的禁忌症如心得安与哮喘、阿托品与青光眼等。
  (4)增加毒副作用 属于潜在变化其本质包括上述二作用,由于此配伍可产生严重后果如致死、致残等药源性疾病。中西药合用可出现重复用药、剂量增加、毒副反应加重。如:冰凉花、蟾酥、罗布麻、荚竹桃等中药,含有强心甙或强心物质,具有与洋地黄相似的强心作用,若与洋地黄类强心药合用,则总剂量增加,可引起强心甙中毒,易出现心动过缓,甚至停搏等严重中毒症状。甘草具有糖皮质激素样作用,甘草中的皂甙水解后生成甘草次酸,其结构和功能类似肾上腺皮质激素,若与阿司匹林、消炎痛、保泰松等药物合用,可诱发或加重溃疡。
  中西药合用产生有毒化合物,增加毒副作用。含雄黄的中成药如牛黄解毒丸、牛黄安宫丸、六神丸等,不宜与硫酸盐、亚硝酸盐同服,因雄黄主要成分为硫化砷,可生成硫化砷酸盐。硝酸盐、硫酸盐可在胃液中产生微量硝酸、硫酸,使雄黄所含的硫化砷氧化,增加毒性。含朱砂(Mg2+)的中成药如朱砂安神丸、梅花点舌丹、七厘散、冠心苏合丸等,与还原性西药如溴化钠、溴化钾、碘化钾、碘化钠、硫酸亚铁、亚硝酸盐等同服,可生成有毒的溴化汞或碘化汞等沉淀物,引起赤痢样大便,导致药源性肠炎。
  2.2 按药效学分类(临床多用) 其本质属于药理的配伍变化,主要指药物的药理作用相加、协同、拮抗。中西药之间的相互作用,同西药间的相互作用一样,也可产生协同作用和拮抗作用,中西药的协同作用是临床用药所追求的,拮抗作用的机会也很多,不但使药效降低,而且还可出现不良反应,甚至诱发某些药源性疾病。例如:含钙离子的中药石膏、牡蛎、珍珠母等,对神经有抑制作用,与某些治疗心血管疾病的西药,如洋地黄类强心甙、心可定、心痛定等合用时,可引起心律失常和传导阻滞。甘草、鹿茸具有糖皮质激素样作用,呈现水钠潴留和排钾效应,还能促进糖原异生,加速蛋白质和脂肪的分解,使甘油、乳酸及各种成糖氨基酸转化为葡萄糖,与水杨酸钠合用,能诱发或加重消化道溃疡的发病率,与强心甙类西药同服,可加重其毒性反应,与降糖药胰岛素、D860、优降糖等同服时,能产生相互拮抗,减弱降糖药的效应,与西药双氢克尿噻等排钾利尿剂合用,更易引起低血钾症。甘草制剂如甘草浸膏,不宜与利血平、降压灵、复方降压片等降压药并用。因甘草能引起高血压及发生低血钾,与利血平等降压药相拮抗。含麻黄碱的中药及其中成药, 如复方川贝精片、莱阳梨止咳糖浆、复方枇杷糖浆等不宜与强心药、降压药合用。 因麻黄碱具有兴奋心肌β受体、加强心肌收缩力的作用,与洋地黄、地高辛等合用时,可使强心药的作用增强, 毒性增加,易致心律失常及心衰等毒性反应。同时麻黄碱也具有兴奋α受体和收缩周围血管的作用, 使降压药作用减弱,疗效降低,甚至使血压失去控制,严重者可加重高血压患者的病情。
  2.3按药代动力学分类(临床与临床药学多用)
  (1)影响药物的吸收 理化因素:螯合、水解、吸附、胃肠酸碱度;生化因素:影响胃排空,使药物与吸收部位的接触(与马丁林或654-2伍用)、改变肠道菌群(有的药物要靠正常肠道菌群,分解活性物如抗生素可使地高辛增效,使口服避孕药降效而怀孕)、粘膜损害(如抗肿瘤药损害粘膜,影响地高辛的吸收)。如含颠茄类生物碱的中药与洋地黄类强心甙合用,因前者可减慢胃排空和胃肠蠕动,使后者吸收增加,血药浓度增高,易致中毒。治疗冠心病用5%葡萄糖加丹参注射液、细胞色素C静脉滴注,因丹参酮含酚性成分,细胞色素C为含铁的络合物,故混用可使药液浑浊,妨碍吸收,影响疗效。四环素类抗生素,不宜与含有Ca2+、Mg2+等金属离子的中药、中成药同服,因四环素类药是氢化并四苯的衍生物,其分子中含有酰胺基和多个酚羟基,能与上述金属离子形成溶解度小,不易被胃肠道吸收的螯合物,使彼此吸收减少,疗效降低,甘草与多元环碱性较强的盐酸麻黄碱同服,可产生沉淀,使吸收减少而影响药效。中药炭以及瓦楞子、牡蛎不宜与多酶片、胃蛋白酶等合用,因为炭等会吸附酶类制剂从而降低疗效。含鞣质较多的中药及其中成药,如五倍子、石榴皮等不能与胃蛋白酶合剂、淀粉酶、多酶片等合用,因其中含有蛋白质,结构中的肽键或酰胺键与鞣质结合发生化学反应,形成氢键缔合物而改变其性质,不易被胃肠道吸收,从而引起消化不良、纳呆等症状。含有皂苷成分的中药,如人参、三七、远志、桔梗等不宜与酸性较强的药物合用。因在酸性环境中,在酶的作用下,皂苷极易水解失效。同时也不宜与含有金属的盐类药物如硫酸亚铁,次炭酸铋等合用,可形成沉淀。
  (2)影响药物的分布 与血浆蛋白结合,不同的药物有不同的血浆蛋白结合率,血浆蛋白结合率高的药物因其与血浆蛋白较高的亲和力,较多的蛋白结合点,能将蛋白结合率低的药物置换出来。但与蛋白结合率相等或几乎相等的药物之间的置换关系就难以确定。例如甲磺丁脲与吲哚美辛,保泰松与华法林的蛋白结合率都在95%以上,前二种药物合用的结果是吲哚美辛置换出甲磺丁脲引起低血糖反应;后二种药物合用的结果则是保泰松置换出华法要增强出血的危险。以上两种置换的机制何在? 以及是否会有逆向置换反应发生? 这些都需要实验研究予以证实。碱性中药硼砂与西药卡那霉素,链霉素、庆大霉素、新霉素等同服时,能使这些抗生素排泄减少、疗效增加,但同时又能增加脑组织中的药物浓度,产生前庭紊乱的毒性反应,形成暂时性或永久性的耳聋及行动蹒跚,尤其对少年儿童危害更大,这种不正常的药物分布,使毒性增加。
  (3)影响药物的代谢 对药酶活性有影响的药物,一类为药酶诱导剂,一类为药酶抑制剂。苯巴比妥、苯妥 英钠、利福平等为药酶诱导剂,能使与之伍用的其他药物代谢加速,疗效降低。但这类药物之间,例如苯巴比妥与苯妥英钠伍用后,在彼此均有酶促作用下的药动学情况则少见报道。氯霉素、氟喹诺酮类、西咪替丁等都是有药酶抑制剂,能使与之伍用的其他药物代谢减慢,血药浓度升高,容易引起毒副作用。但这类药物之间相互伍用后,例如氟喹诺酮类与西咪替丁伍用后,在彼此均有药酶抑制作用下的药动学情况也少见报道。在药酶诱导剂与药酶抑制剂之间,例如苯巴比妥与西咪替丁伍用后的药动学情况同样也少见研究报道。对与药酶有影响的药物联用时,用药的剂量,用药的时间间隔以及用药的先后顺序都将影响药动学过程。这些都需要临床医师和药学工作者共同协作,加强研究,以获取有利于临床治疗的资料。含麻黄的中成药如大活络丸、人参再造丸、气管炎丸、气管炎糖浆、半夏露冲剂等,与西药痢特灵、异烟肼等单胺氧化酶抑制剂合用,因单胺氧化酶抑制剂可抑制人体内的单胺氧化酶,使单胺类神经递质如去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺等不被破坏,而贮存于神经末梢内。当服用含麻黄中药时,麻黄中的麻黄碱不被破坏,随血液循环至全身组织,促使单胺类神经递质大量释放,可引起恶心、呕吐、腹痛、头痛、呼吸困难、运动失调、严重时可出现高血压危象和脑出血。
  (4)影响药物的排泄 药物肾小球、肾小管同一部位竞争排泌,如阿司匹林、消炎痛可显著延长青霉素的半衰期;尿酸碱度影响药物的重吸收,酸化或碱化体液,促进药物的排泄。最常见的是酸化或碱化体液,如煅牡蛎、煅龙骨、硼砂等碱性较强的中药,以及以其为主要成分的中成药,与阿司匹林、胃蛋白酶合剂等酸性药物合用,发生中和反应,而使两种药物的排泄加快、疗效降低,甚至失去治疗作用。酸性中药乌梅、女贞子、五味子、山茱萸、山楂等,可酸化尿液,与碱性西药碳酸氢钠、氢氧化铝、碳酸钙、氨茶碱、氨基糖甙类抗生素、TMP、生物碱等合用时,因体液酸碱度而减少再吸收,促进有效成分的尽快排泄,使中西药物均失去一定疗效。
  2.4其他特殊的相互作用 如受体部位的相互作用(增强或降低受体的作用)、抗生素间的相互作用(繁殖期或静止期杀菌剂、速效或缓效抑菌剂),药物与食物的相互作用,静脉全营养过程中的代谢性相互作用,药物对生化检查的相互作用等。
  3 几组不宜同时服用的中成药和西药
  3.1牛黄解毒片与诺氟沙星 应用:流感、咽炎及肺部感染。后果:牛黄解毒片能降低诺氟沙星的生物利用度,从而降低其疗效。机理:牛黄解毒片由牛黄、大黄、黄柏、黄芩、连翘等配伍而成,内含硫酸钙,与诺氟沙星同服,钙离子与诺氟沙星可形成诺氟沙星-钙络合物,溶解度下降,肠道难以吸收,降低疗效。两者不宜同服,必要时可间隔2~3h后分服。
  3.2穿心莲片与乳酸菌素片 应用:肠炎。后果:疗效下降。机理:乳酸菌系活菌,在肠内分解糖类产生乳酸,降低肠液pH、抑制腐败菌的繁殖及防止蛋白质发酵,减少肠内产气。穿心莲片具有抑菌作用,在胃中就可将乳酸菌灭活,二药合用,可产生不良的相互作用。其他具有抗菌、抑菌的清热解毒中成药如清热解毒片、保婴散等也不能和乳酸菌素片合用。
  3.3六神丸和地高辛片 应用:病者房颤,以地高辛片维持;因生热疖服六神丸。后果:患者心率减慢至57次/min,诊断为强心甙中毒。机理:六神丸含蟾酥,蟾酥为强心的固醇混合物,有20余种成份,主要有蟾毒配基与蟾酥毒,经水解后,生成蟾甙配基、辛二酸、精氨酸,结构似强心甙,其强心作用虽不强,但已引起心律紊乱。如其中有效成分蟾酥精,药理作用与洋地黄相似,可通过兴奋迷走神经中枢及末梢,并直接作用于心肌。与地高辛等洋地黄类并用,对心脏作用可大大加强,结果导致强心甙中毒。因此使用强心甙类药物时,不宜同时服用六神丸。
  3.4 牛黄解毒片与硫酸亚铁片 应用:病者缺铁性贫血,给铁剂治疗。因咽喉肿痛,给予牛黄解毒片。后果:牛黄解毒片清热解毒作用显著下降。机理:含有雄黄的牛黄解毒片与亚铁盐类药物同服,可使雄黄生成硫代砷酸盐,致疗效显著降低。其他含有雄黄的中成药牛黄消炎丸、六神丸,小儿化毒散等也不能同亚铁盐类药同服。
  3.5 含乙醇的中成药和扑儿敏 应用:病者患关节炎、感冒。后果:呼吸困难、 心悸。
机理:因易导致相互协同的中枢神经系统抑制, 产生呼吸困难、 心悸等,因此不宜合用。
  4 常见不合理用的西药处方, 如(1)忌服药: 如小儿与四环素, 小儿与诺氟沙星, 小儿与感冒通。(2)重复用药: 如重复使用B族维生素(食母生与维生素B1、B6); 重复使用钙离子拮抗剂(尼群地平与硝苯地平); 重复使用解热镇痛药(安乃近与对乙酰氨基酚); 重复使用留钾药(安体舒通与10%氯化钾, 卡托普利)等。(3)加剧胃肠道剌激性, 如吲哚美辛与氟米松等。(4) 加重肾功能损害, 如SMZ Co与维生素C等酸性药。(5) 增加耳、肾毒性, 如呋塞米与头孢噻啶、氨基苷类抗生素等。 (6)酸碱中和: 如氨茶碱与复方甘草片等酸性药。(7)氧化还原: 如维生素B2、K4与维生素C等。(8)络合反应: 如四环素、异烟肼与硫酸亚铁、葡萄糖酸钙、胃舒平等含2价、3价金属离子的药物。(9)分解反应: 青霉素与苯甲醇、5%葡萄糖、碳酸氢钠等。(10)杀菌剂+抑菌剂→杀菌剂疗效降低, 如青霉素+磺胺类药、四环素、螺旋霉素等。(11)减少吸收: 如诺氟沙星+抗酸药等。(12)配伍有危险: 如地高辛与硝苯地平、氨茶碱、广谱抗菌药; β-受体阻滞剂与钙离子拮抗剂。分析: 前者引起地高辛代谢受阻而中毒, 后者致心脏过度抑制而骤停。
  5不合理用药原因: (1)随着医药技术的迅猛发展, 新特药品种与日俱增, 有些新药, 由于药厂的说明书引导有误。加之处方医师临床使用不多, 因而对其合并用药的毒副作用观察, 了解不够; (2)病人多科就诊, 由于未及时在门诊中详细记录用药情况, 造成重复用药; (3)跨科用药: 有些医生对于不属自己专科的药物不太熟悉, 以致药品规格、剂量、用法常常写错;(4) 人情方、大处方、一人多方: 有些处方医师为了讨好病人而为之; 个别病人不论对症与否, 点名要药, 全不顾忌长期大量使用某种药物将造成的不良后果;(5)一些处方医师对疾病治疗急于求成, 认为药愈新, 价愈贵, 效果愈好, 不加选择地使用昂贵抗生素, 如进口头孢哌酮; 有些医师甚至4~5种抗菌联用, 殊不知这样只能加速耐药菌株的产生, 严重者可能造成“菌群失调”、“二重感染”; (6) 具有效期的药品购入数量较大, 以致快到失效期时药品积压, 进而“突击”使用; (7)部分调剂人员专业素质较低, 只知照方发药, 无能严把处方质量关。
  6 药物相互作用的处理原则
  (1)改变用药途径 如分开服用或注射,可克服直接的物理或化学结合和大多数影响药物吸收的配伍(对文献中的合用、伍用、同服解释);
  (2)调整药量 主要指相加作用的配伍或监测血药浓度
  (3)临床观察及监测(血生化监测等) 主要指增加毒副作用的配  伍;
  (4)拒绝调剂 主要指无法用药剂方法解决的配伍,应禁止伍用,请医师修改后再行调剂;通过上述我们可知,在药物合用中应特别注意重点审查的几类药物: 剂量小而作用强的药物(这类药物的血药浓度稍有增加,作用就显著加强,如口服降糖药、抗心律失常药、抗高血压药等);毒性和血药浓度密切相关的药物(这类药物的血药浓度稍有增加,毒性就显著增强如氨基甙类、强心甙类、细胞毒类、抗惊厥类);作用降低有危险性的药物(这类药物的作用降低可引起发病或治疗失败,如抗心律失常药、抗生素、口服避孕药、抗癫痫药);产生严重毒副作用的药。
  综上所述,了解中西药物配伍禁忌,才能避免不良反应的发生,真正发挥中西药联用的目的:相互协同、增强疗效、相互制约、降低毒副作用。中西药联合使用是一个比较复杂的问题, 应当引起医务人员的重视。应了解组方中各种药物化学成分的性质及药理作用, 进行最佳的配伍,避免不良的药物相互作用,以达到提高疗效,安全无害的目的。
关键词:中西药

作者:htsw

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