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胆囊结石、胆囊炎[转载]

发表日期:2007-12-24 摄影器材: 点击数: 投票数:
[概述]
1.概念  急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和(或)细菌性炎症。约95%的患者合并有胆囊结石,称结石性胆囊炎。胆道感染与胆石互为因果关系,胆石症可引起胆道梗阻,导致胆汁淤滞,细菌繁殖而致胆道感染;胆道感染反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。   
2.病因  急性结石性胆囊炎的主要致病原因为:①结石突然阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈部导致胆囊管梗阻;②细菌感染:多为继发性感染,致病菌主要为革兰阴性杆菌和厌氧菌,通过胆道逆行侵入胆囊或经血循环和淋巴途径进入胆囊;③其他因素。
[诊断要点]
1.症状  右上腹或剑下发作性疼痛,常发生于进食油腻食物后,伴恶心、呕吐、发热、右肩或右腰背部放射性疼痛。
2.体检右上腹压痛、肌紧张、Murphy征阳性,如胆囊肿大或被网膜包裹,则可于右上腹触及包块。
3.实验室检查血常规化验结果表现为白细胞及中性粒细胞计数增高。
[鉴别诊断]
1.胃、十二指肠穿孔表现为突发的剧烈腹痛,疼痛初起部位多位于上腹部,迅速蔓延至全腹,多数患者既往有胃病或溃疡病史;体检可发现腹部有明显腹膜炎体征,腹肌高度强直;立位腹平片检查可发现膈下腹腔内游离气体存在。
2.急性胰腺炎突发剧烈腹痛,多位于上腹部正中偏左;腹膜炎体征也较为明显;血清淀粉酶显著升高。
[进一步检查]
B超检查诊断急性胆囊炎、胆囊结石方便快捷,准确性高,可发现胆囊肿大、壁厚毛糙、胆石光团及声影、胆汁内沉淀物等。应注意是否合并胆管结石、化脓性胆管炎及急性胰腺炎等。

[治疗原则]
急性胆囊炎的治疗包括非手术治疗和手术治疗,非手术治疗主要是禁食、解痉、止痛、抗炎及静脉输液并补充营养,通常多数急性胆囊炎患者的症状可以通过非手术治疗得以缓解,以后可择期施行手术;当出现以下情况时应考虑行急诊手术:①胆囊肿大、胆囊张力高及压痛明显;②腹膜刺激症状明显;③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、梗阻性黄疸或化脓性胆管炎等并发症;④寒战、高热、中毒症状明显,白细胞计数>2万/mm3;⑤经非手术治疗症状未见缓解反而加重者。
[题例]
病例摘要:女,49岁,因反复发作性右上腹痛半年,于2002年1月6日入院。
患者半年前因一次油腻饮食后,诱发右上腹剧烈疼痛,继而发热,黄疸,伴恶心、呕吐而住附近医院,经输液、,抗炎,对症止痛治疗后逐渐缓解。此后患者以素食为主,有时仍感到右上腹隐痛不适,时轻时重,但未有剧烈疼痛、发热或黄疸。发病以来精神、睡眠好,食欲可,无明显消瘦,大便色黄、成形,1次/日,小便色清。平素体健,20年前曾行'输卵管结扎',无肝炎、结核史、无药物过敏史。
查体:T36.4℃,P78次/分,R24次/分,BPl20/80mmHgo发育正常、营养中等,神清合作,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,头颈未见异常,双乳未及肿块,心肺(-),腹平坦,未见肠型或蠕动波,无腹壁曲张静脉,右上腹触诊稍感不适、无明显压痛、未及肝、脾或包块、Murphy征(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。
辅助检查:Hbl20g/L,W13C4.7×109/L。
B超示,胆囊7.0cm×2.7em大小,囊内可见多个小强回声光团,后方有声影,最大者直径约0.5em。肝、胰、脾、双肾大小形态正常。
分析步骤:   1.诊断及诊断依据本病例初步诊断是胆囊结石,胆囊炎。其诊断依据是:
(1)典型的进油腻饮食后急性发作病史。
(2)间歇性右上腹隐痛不适,表明有慢性刺激和炎症。
(3)腹部B超所见。
2.鉴别诊断由于对胆囊结石的认识和B超检查的广泛应用,胆囊结石的诊断已不困难,但应分析是否合并其他病变。
(1)胆总管结石半年前发作时并有黄疸,可能是胆囊小结石排入胆总管引起,为'继发'性,但也不排除原发胆管结石。
(2)慢性胰腺炎常是胆源性胰腺炎。
(3)胃十二指肠炎症或溃疡本例病人无明显反酸、胃灼热等病史。
3.进一步检查
(1)重复B超注意观察胆总管直径、腔内有无结石。
(3)腹部Cr检查肝、胆道和胰腺。
4.治疗原则
(1)开腹探查,胆囊切除术。
(2)注意检查胆总管(直径粗细、压力、壁厚薄、有无结石),必要时行经胆囊管胆道造影检查,确定无结石后,不作胆道探查。
病例2
病例摘要:女性,55岁,反复发作右上腹痛15年。
患者于15年前开始感右上腹隐痛不适,与进食油腻有关,伴右背部痛。无发冷发热,自服消炎利胆片能缓解。食欲可,二便未见异常。体检发现有胆囊结石。查体:T36.4℃,P84次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,无病容,自主体位,浅表淋巴结未及肿大,皮肤粘膜无黄染。Murphy征(±),肝胆肋下未及。
B超示胆囊壁欠光滑,内有多发小结石。
分析步骤:

1.诊断及诊断依据 诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石。
其诊断依据是:
(1)中年女性,反复发作右上腹痛,与进食油腻有关。
(2)Murphy征(±)。
(3)B超示胆囊壁欠光滑,腔内有多发小结石。
2.鉴别诊断
(1)胆管结石 本例无黄疸、高热。
(2)消化道溃疡 本例无消化道病病史。
(3)胆囊息肉样变 本例无症状。
(4)胆囊癌 本病例B超示胆囊壁欠光滑,由CT检查确定。
(5)胰腺炎 可查血清淀粉酶。
3.进一步检查
(1)血清转氨酶、胆红素测定。
(2)腹部CT。
4.治疗原则外科手术。
(1)LC术(腹腔镜胆囊切除)。
(2)开腹切除胆囊。
关键词:医生

作者:chjm

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