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执业医师考试笔记[转载]

发表日期:2008-01-01 摄影器材: 点击数: 投票数:

     外 科 学
            第一单元   水、电解质代谢平衡和酸碱平衡失调


            要点一:脱水


            1 人体的液体分布


                                  细胞内液  40%
               体重的60%(男)                     组织间液 15%
                                  细胞外液  20%
                                                    血浆5%


            2 体液调节
              (1)渗透压(敏感)---垂体后叶-----抗利尿激素——尿量
              (2)血容量(重要)—肾上腺皮质----醛固酮——尿量  


            3 酸碱调节
                血液缓冲系统(HCO3):HCO3/H2O3=20︰1
                呼吸系统:(CO2)
                肾系统:①氢钠交换,排氢;
                        ②碳酸氢根重吸收,
                        ③产NH3并与H+结合成NH4
                        ④尿酸化,排氢


            4 三种脱水



                    等渗(急性、混合性)
            外科最常见        低渗(慢性、继发性)        高渗(原发性)          


            病因        急性体液 丢失
            1消化液丢失:呕吐、肠梗阻、腹膜炎等
            2体液丢失:大面烧伤、        反复呕吐、胃肠引流、长期用利尿剂等。
            体液丢失后,治疗不当,治疗相关        进水不足,排出过多
            (长期禁食、大量出汗、排尿过多等)          
            病理生理        以血液浓缩为主        以组织间液减少为主        以细胞内液减少为主          



            临


            床


            表


            现         轻度


            失水         血容量不足表现——
            疲乏、头晕、面色苍白、
            尿少           低钠<135(轻)
            头晕、手足麻木        水不足2~4%(轻)
            乏力
            口渴明显          
                             一般口不渴        一般口渴不明显        口渴明显          
                    脱水征
                    ①皮肤弹性差眼窝凹陷;
            ②脉细,血压低  尿少,肢端发凉  ;
            ③萎靡不振、迟钝、昏迷、休克           
                    中度


            失水         血容量不足表现——
            脉细,血压低  尿少,肢端发凉  ;        低钠<130(中)
            脉细速、血压下降
            视力模糊、站立性晕倒        水不足4~6%(中)
            极度口渴
            尿少,比重增高;          
                             尿比重近正常        尿比重低        尿比重高          
                    重度


            失水7%        血容量不足表现——
            萎靡不振、迟钝、昏迷、休克           低钠<120(重)
            神志不清、肌肉痉挛抽痛、腱反射减弱、昏迷、休克        水不足6%以上(重)
            谵妄、狂躁、幻觉、昏迷(脑细胞缺水功能障碍)          


            化验血钠
            mmol / L       
            正常范围波动
            130 ~ 150        低于正常135 mmol/L
              轻度小于130
              中度小于121~129
              重度小于120       
            高于150mmol/L          



            治疗原则        补盐水和葡萄糖各半,
            顺序:先盐后糖
            补平衡盐溶液


            注意导致高氯性酸中毒        先补等渗盐水,
            严重者补
            高渗盐水(5%)


            补钠        饮水
            补葡萄糖水
            补适当盐水和钾


               补水        
             
            生理盐水不生理!
              与体液中钠氯成份比例不适应,氯多
            1 平衡盐溶液(等渗盐水+乳酸钠,2:1)增加钠的比例
            2 单纯用等渗盐水,导致氯的过多,高氯性酸中毒


 


            水电解质代谢和酸碱失衡的防治原则
            外科病人生理需要量
              正常生理需要量2500ml
              因为脱水而丧失体重1%,需要补液400~500 ml


            平衡失调时的纠正方法
               ●纠正血容量要比纠正渗透压更为重要
               ●脱水:①等渗性脱水——以血液浓缩为主
                       ②低渗性脱水——以组织间液减少为主
                       ③高渗性脱水——以细胞内液减少为主
               ●平衡盐溶液  ①1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2
                            ②1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1:2
               ●等渗盐水中氯的含量为154 mmol/L,而血清中氯的含量为103 mmol/L,(高50
            mmol/L),可引起高氯性酸中毒——“生理盐水不生理”
               ●纠正脱水后,应注意预防低血钾的发生
               ●镁的1/2在骨骼内,其余几乎都在细胞内。临床上镁缺乏常同时有钙或钾的缺乏。因此,如果纠正低血钾/钙,不理想,应进一步想到低血镁。
               ●纠正酸中毒的常用药物:5%碳酸氢钠100ml含HCO-3 60mmol


            2001             A1型题
            28.外科病人最易发生水和钠代谢紊乱是
            A.原发性缺水
            B.低渗性缺水
            C.等渗性缺水(C)
            D.高渗性缺水
            E.水过多


            2000             A1型题
            14.低渗性缺水时,在血清钠尚未明显降低之前,尿钠含量
            A.正常
            B.略高
            C.时高时低
            D.逐渐升高
            E.减少(E)


            2001          A1型题
            17.等渗性缺水的临床表现为
            A.短期内体液的丧失达体重3%时有休克
            B.休克常伴有代谢性酸中毒(◎)
            C.明显口渴
            D.化验检查见血清Na+降低
            E.化验检查见尿比重在1.010以下
            [解]
            等渗性缺水可表现为:少尿、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛,但不口渴。当丧失体液达体重的5%(相当于丧失细胞外液的20%)时,出现血容量不足的症状,当丧失体液达体重的6~7%,可出现严重休克。


            6.细胞外液中主要的阳离子是(   )。
               A.K+
            B.Na+ ●
            C.Ca2+
               D.Mg2+
            E.Fe2+
            [解]细胞外液主要阴离子:氯、碳酸氢根和蛋白质


            2001              A1型题
            29.仅用等渗盐水纠正等渗性缺水时,可导致
            A.高钠血症
            B.高氯血症(B)
            C.水过多
            D.代谢性碱中毒
            E.低钙血症


            2004          A1型题
            40.治疗等渗性脱水理想的液体是
            A.5%碳酸氢钠
            B.等渗盐水
            C.平衡盐溶液(C)
            D.5%葡萄糖
            E.小分子右旋糖酐


            制定补液计划
              补多少?生理需要量+额外丢失量
                生理需要量:2000~2500ml
                额外丢失量:
                  1 脱水——轻度脱水,丢失液体量为体重的2~4%
                            中度脱水,丢失液体量为体重的4~6%
                            重度脱水,丢失液体量为体重的6%以上
                  2 高热——体温每增高1℃,液体丢失3~5ml/kg体重
                  3 气管切开——每天1000 ml
                  4 出汗——湿透衣裤约为1000ml


              补什么?生理需要量——等渗盐水、5%葡萄糖、10%葡萄糖
                      额外丢失量——酸、碱、钾、钙


              怎样补?1 一扩容,二调整渗透压,三纠正酸碱,四纠正电解质
                      2 先慢后快——60滴/分  4ml/分  250 ml / h
                      3 根据病情、年龄适当调整


            安全补液的监护指标
                    1 中心静脉压
                    2 脉搏
                    3 颈静脉充盈度
                    4 尿量
                    5 肺罗音、水肿、腋窝干湿


            59 男性,60岁,体重70 kg。胰十二指肠切除术后,体温40℃,补液时每天应补:
            A.500ml
            B. 1000ml
            C. 1500ml
            D. 2000ml
            E. 2500ml(E)
            [解] 生理需要量(2000ml )
            +额外丢失量(高热每增高1℃,液体丢失3~5ml/kg体重)


            钾的异常


                  K
                98%在细胞内,正常血钾3.5~5.5mmol/L
                功能:①参与维持细胞代谢
                      ②维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡
                      ③维持神经、肌肉组织的兴奋性
                      ④维持心肌的功能


              低于3.5mmol/L——低钾血症 
                  [原因]  1摄入不足:食入不足、补液不足
                          2 排出过多:利尿、呕吐、胃肠减压、肠瘘
                          3钾的移位:碱中毒
                  [临床表现]  1最早的是肌无力(四肢----躯干----呼吸)
                              2其次是胃肠肌,厌食、腹胀、肠蠕动减弱
                              3心律失常——心电图改变:T波低平,ST段降低,QT延长,U出现
                              4代谢性碱中毒——反常性酸性尿
                  [补钾]   每天氯化钾3~6g (每g氯化钾相当于13.4mmol钾)
              注意事项  1 能口服,不静脉
                        2 见尿补钾(>40ml/h)
                        3 静脉补钾浓度:≤0.3 % 氯化钾 -- 40mmol/L -- 氯化钾3g/L
                        4 静脉补钾速度:≤20mmol/h   80滴/min
                        5 每日补钾总量:80mmol  相当于6gkcl     (10%KCl---10ml-1g)


                                                2Na+   1H+
                                                        (细胞间液碱性,细胞内氢钠外移,
                                                                     
同时钾入细胞——低钾)
            碱中毒就低血钾
            低血钾就碱中毒


                           3K+                                    
                                 (细胞间液少钾,细胞内钾外移补充,同时氢钠进入细胞——碱性)



            2000   2001       A1型题
            15.低钾性碱中毒常出现于
            A.尿毒症
            B.胃肠减压(B)
            C.术后少尿
            D.挤压创伤
            E.输血过量
            [解] 低钾常见原因:
                  1 长期进食不足
                  2 利尿排出过多
                  3 碱中毒
                  4 丢失过多,呕吐、胃肠减压、肠瘘等


            2003             A2型题
            125.女性,45岁,幽门梗阻行持续胃肠减压半月余,每日补10%葡萄糖2500ml,5%葡萄糖盐水1000ml,10%氯化钾30ml。2天前开始出现全腹膨胀,无压痛及反跳痛,肠鸣音消失,每日尿量1500ml左右,最可能的原因是
            A.低钾血症(A)
            B.低钠血症
            C.高钾血症
            D.高钠血症
            E.低钙血症
            [解] 病人的主要表现:全腹膨胀,肠鸣音消失——肠蠕动消失——肌无力——缺钾的早期
              低钾的症状主要有:
                 1 肌肉张力降低(骨骼肌——四肢无力;胃肠肌——腹胀)
                 2 心律失常,心电图出现U搏
                 3 碱中毒



            2004          A1型题
            42.低钾血症少见于
            A.长期进食不足
            B.持续胃肠减压
            C.碱中毒
            D.急性肾衰竭 (D)
            E.大量输入葡萄糖和胰岛素
            [解] 急性肾衰竭——高血钾


            2000              A1型题
            17.低钾血症错误的临床表现是
            A.肌无力为最早的临床表现
            B.均有典型的心电图改变(◎)
            C.常与镁缺乏同时存在
            D.严重时可发生多尿
            E.发生碱中毒时尿呈酸性
            [解] 并非每个低钾病人都有心电图改变,所以不应单凭心电图改变来诊断低血钾。


            2001          A1型题
            27.低钾血症时,最早出现的临床表现是
            A.心电图改变
            B.肌乏力 (◎)
            C.口苦、恶心
            D.心脏传导阻滞
            E.心脏节律异常
            [解] 低钾血症时最早出现的临床表现是:肌无力,先从四肢肌开始,逐渐延及到躯干肌和呼吸肌。有时出现吞咽困难、进食及饮水呛咳,甚至软瘫。


            2000    2001      A1型题
            16.低钾血症的病人,补钾后病情仍无改善时,应首先考虑缺乏 
            A.镁(A)
            B.磷
            C.钠
            D.氯
            E.钙
            [解] 
镁的1/2在骨骼内,其余几乎都在细胞内。临床上镁缺乏常同时有钙或钾的缺乏。因此,如果纠正低血钾/钙,不理想,应进一步想到低血镁。


            2002          A1型题
            35.周期性麻痹的补钾盐方式应首选
            A.口服氯化钾
            B.静滴葡萄糖加氯化钾
            C.静滴氯化钠加氯化钾
            D.静滴氯化钾
            E.静滴林格氏液
            [解] 周期性麻痹多伴有低血钾。补钾方式首选口服10%氯化钾,或10%拘掾酸钾。


            2003          A1型题
            29.补钾速度一般每小时不宜超过
            A.10mmol
            B.20mmol(◎)
            C.30mmol
            D.40mmol
            E.50mmol
            [解]  注意事项  1 能口服,不静脉
                           2 见尿补钾(>40ml/h)
                           3 静脉补钾浓度:≤0.3 % 氯化钾 -- 40mmol/L -- 氯化钾3g/L
                           4 静脉补钾速度:≤20mmol/h   80滴/min
                           5 每日补钾总量:80mmol  相当于6gkcl     (10%KCl---10ml-1g)



            2003          A2型题
            50.女性,20岁,因十二指肠溃疡所致幽门梗阻引起反复呕吐15天入院,测得血钾值为3mmol/L,动脉血PH7.5,首选补液种类应为
            A.乳酸、氯化钾溶液
            B.氯化钾溶液
            C.等渗盐水
            D.葡萄糖盐水
            E.葡萄糖盐水、氯化钾溶液(◎)  


            2002              A2型题
            48.60岁的男性急性肾功能衰竭病人,血钾5.6mmol/L,下列治疗措施有原则性错误的是
            A.10%氯化钾20ml静脉滴注(A)
            B.口服钠型树脂15g,一日三次
            C.山梨醇5g,每2小时口服一次
            D.5%碳酸氢钠溶液100ml,缓慢静脉滴注
            E.25%葡萄糖溶液加胰岛素(3~5g:1u)200ml,缓慢静脉滴注
            [解] 急性肾功能衰竭病人,血钾5.6mmol/L。为高血钾。
                错误:不应补钾、浓度过高


            高于5.5mmol/L——高钾血症 
                  [原因]  1摄入过多:食入多、补液多
                          2 排出减少:功能减退,肾衰
                          3钾的移位:损伤、酸中毒
                  [临床表现]  1神志模糊
                              2感觉异常,肢体软弱无力
                              3心律失常——心电图改变:T波高尖,QT延长,QRS增宽,PR缩短
                  [减钾]  1 停用含钾药物
                          2 降低血钾浓度(1)促进向细胞内转移 ①输入碱性溶液
                                                              ②输入葡萄糖、胰岛素
                                        (2)阳离子交换树脂的应用
                                        (3)透析
                          3 对抗心律失常  10%葡萄糖酸钙20ml


            2004          A2型题
            86.结肠破裂修补术后5天,病人血钠136.0mmol/L,血钾6.8mmol/L,血pH值7.3,近24小时尿量520毫升,应诊断为
            A.低渗性脱水
            B.高渗性脱水
            C.低钾血症
            D.高钾血症(D)
            E.低钾合并等渗性脱水
            [解] 血清钾超过5.5mmol/L


            2002              A2型题
            46.45岁女性,严重骨盆骨折,24小时尿量200ml,血钾5.9mmol/L,二氧化碳结合力13mmol/L,血尿素氮27mmol/L,下列治疗措施不正确的是
            A.10%葡萄糖酸钙溶液20ml,缓慢静脉注射
            B.11.2%乳酸钠溶液60ml,缓慢静脉注射
            C.口服钠型树脂10g,每日三次
            D.血液透析
            E.输同型库存血200ml(E)



            代谢性酸中毒


            酸 碱 平 衡 的 实 验 室 检 查



                    PH
            7.35~7.40        HCO3-
            25mmol / L
                    PaCO2
            6.12~6.65
            kpa / 静脉血        CO2CP
            60容%
            25mmol/L        BE
            ±3mmol/L        尿          
            代酸        ↓        ↓        ↓        ↓        ↓        酸          
            代硷        ↑        ↑        ↑        ↑        ↑        硷        


            [原因]
                  1 产酸多——感染、休克
                  2 碱丢多——肠液丢失
                  3 肾功不全——H不能排除
            [临床表现]
                   呼吸深快,呼出气体酮体味。
            [治疗]
                   5%碳酸氢钠
                   注意!酸中毒纠正后,可能出现:①低血钾、②离子化钙减少(抽搐)



            2003              B型题
            A.呼吸性酸中毒
            B.代谢性酸中毒(B)
            C.呼吸性碱中毒
            D.代谢性碱中毒
            E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
            62.外科临床上最常见的酸碱失衡是


            2002          A1型题
            34.每毫升11.2%乳酸钠含HCO3-
            A.0.2mmol
            B.0.6mmol
            C.1.0mmol (◎)
            D.1.5mmol
            E.2.0mmol
            [解] 临床上常用5%碳酸氢钠或 11.2%乳酸钠纠正酸中毒。
            HCO3-的需要量(mmol/L)
            == [HCO3-正常值(mmol/L)- HCO3-测定值(mmol/L)]×体重(kg)×0.2



            2003          A1型题
            30.下列各项组合中,能准确判断酸中毒性质严重程度和代偿情况的是
            A.动脉血和尿的PH值
            B.动脉血PH值和HCO3-(◎)
            C.动脉血和静脉血PH值
            D.动脉血和静脉血PaCO2
            E.静脉血和尿的PH值
            [解]
            代谢性酸中毒的诊断:根据病史和临床表现,结合尿液检查(多呈酸性),CO2CP测定。有条件可进行血气分析,通过Ph、HCO3-、BE等均降低。并能准确地判定酸中毒的性质、严重程度及代偿情况。


            2001              A1型题
            30.代谢性酸中毒在没有发展到循环衰竭程度时,首选治疗应该是
            A.使用碳酸氢钠
            B.使用乳酸钠
            C.使用枸橼酸钾
            D.使用三羟氨基甲基甲烷
            E.实施病因治疗(E)
            [解] 代谢性酸中毒的治疗措施,主要是:祛除病因、纠正缺水(扩容)、纠正酸中毒。
                此病历的前提是没有发展到循环衰竭程度时,答案自然是E



            代谢性碱中毒


            [原因]
               1 胃液丢失过多(最常见的事幽门梗阻)
               2 碱性药物应用过多
               3 低钾
               4 利尿,排除回收碳酸氢根增加,回收氯减少(低氯性碱中毒)
            [临床表现]
               呼吸浅慢,嗜睡
            [治疗]
                轻型——等渗盐水
                重型——稀盐酸


            2003              B型题
            A.呼吸性酸中毒
            B.代谢性酸中毒
            C.呼吸性碱中毒
            D.代谢性碱中毒
            E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
            60.幽门梗阻病人可发生(D)
            61.重度肺气肿病人可发生(A)


            2004          A2型题
            84.幽门梗阻病人呕吐10天,血压90/75mmHg,血钾3.1mmol/L,pH值7.5,应诊断为
            A.呼吸性酸中毒
            B.呼吸性碱中毒
            C.代谢性酸中毒
            D.代谢性碱中毒(D)
            E.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒


            2004          A3/A4型题
            男性,56岁,反复上腹胀痛1年,进食后呕吐1个月,呕吐物含有宿食。查体:贫血貌,消瘦,上腹可见胃型,可闻及振水音。
            136.患者最早出现的酸碱失衡和水、电解质紊乱的类型是
            A.低钾血症、代谢性碱中毒(A)
            B.高钾血症、代谢性酸中毒
            C.高钾血症、代谢性碱中毒
            D.低钾血症、代谢性酸中毒
            E.低氯血症、代谢性酸中毒


 


               输  血
            细目一:概论
            输血的作用——①补充血容量,②增加携氧能力,③提高血浆蛋白,④增进凝血功能
            要点一:输血的适应证
            输血的适应证——
              ①大量失血:10%(500ml)代偿
                          20%(1000ml)可出现血压下降,输入晶体液、胶体液、浓缩红细胞
                          30%(1500ml)以上输入全血与浓缩红细胞各半
                          50%(2500ml)以上输入血,补充特殊成分,如白蛋白、血小板、凝血因子
              ②贫血或低蛋白血症,
              ③重症感染,
              ④凝血异常


            121 关于急性失血患者的输血,正确提法是
            A.用等量的全血补充所估计的失血量
            B.在晶体液、胶体液扩容的基础上,适当输注全血
            C.在晶体液、胶体液扩容的基础上,合理输血(主要是输红细胞)(◎)
            D.先输注血浆补充血容量,再输注红细胞纠正贫血
            E.红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板三者合理搭配输注



            2003          A2型题
            53.男,52岁,因患十二指肠球部溃疡合并幽门不全梗阻入院施行胃大部切除术。术中出血约600ml,心率92次/分,呼吸21次/分,血压13.1/8.0kpa
            (98/60mmHg),血红蛋白105g/L。在输血问题上,正确做法是
            A.输注晶体液补充血容量,原则上不输血  (A)
            B.输全血600ml补充丢失的失血量
            C.输血浆和红细胞各300ml代替丢失的全血
            D.输红细胞悬液600ml,不必输注全血
            E.输血浆600ml补充血容量,不必输注红细胞
            [解] 出血约600ml,原则上不输血。


            2004          A2型题
            104.一产妇分娩时产道出血400m1,血压100/65mmHg,Hb
            110e/L。因平时身体虚弱,其家属要求输血以补充营养和加快恢复体力。此时正确的处理是
            A.输注全血2单位
            B.输注红细胞悬液2单位
            C.输注新鲜冰冻血浆400m1
            D.加强饮食营养,但不输注任何血液制品(D)
            E.输注人血白蛋白



            成分输血的优点及其主要制品临床应用


            ●成分输血的优点:节省血源,减少疾病传播


            ●成分输血的分类
            1 血细胞——红细胞 (1)浓缩红细胞——急性失血、慢性贫血、心功能不全输血
                                (2)洗涤红细胞——对白细胞凝集素有发热反应、肾功能不全
                                (3)冰冻红细胞——同“洗涤红细胞”
                         白细胞
                         血小板
            2 血浆——新鲜血浆和冰冻血浆(Ⅷ和Ⅴ因子含量较新鲜血浆低):凝血因子缺乏
            3 血浆蛋白——白蛋白:用于治疗营养不良性水肿,肝硬化低蛋白血症
                           球蛋白:预防病毒性肝炎,治疗重症感染


            2000              A1型题
            19.成人失血500-800ml,首先考虑输入   
            A.全血
            D.血浆
            C.浓缩红细胞
            D.白蛋白
            E.晶体液(E)


            2002              A2型题
            128.一位61岁男性患者,患慢性支气管炎伴肺气肿已10年。此次因主动脉瘤入院手术,手术中出血约1500ml,手术中输液1400ml,输红细胞悬液7单位。处置中以输液和红细胞为主,未输全血,其主要理由是
            
              A.全血宝贵,应节约用血
              B.红细胞悬液粘性小,输注速度快
              C.输全血容易引起发热性输血反应(C)
              D.输液加红细胞足以处置此手术出血,输大量全血容易导致循环超负荷
              E.输全血传播病毒性疾病的危险相对较大


            2002              A2型题
            129.女,49岁,因子宫肌瘤、阴道出血先后在某医院输注ABO同型全血两次,共800ml。两次输血后均出现全身荨麻疹,且有广泛性皮肤瘙痒。此次入院准备作子宫切除需要输血,最好选择下列何种血制品
             
              A.保存全血
              B.红细胞悬液(添加红细胞)
              C.浓缩红细胞
              D.洗涤红细胞(D)
              E.新鲜全血
            2002             A2型题
            46.一位体重60kg的女患者,因外伤引起急性出血约2000ml,经手术止血并在应用晶体液和人造胶体液补足血容量(血压已稳定)的基础上,宜输注下列何种血制

关键词:医生

作者:chjm

《执业医师考试笔记[转载]》


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