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刘渡舟伤寒临证指要(续)

发表日期:2008-01-01 摄影器材: 点击数: 投票数:

既指水气上逆之病机,而又道出相应之症状。'满',就是胀满,或叫痞满,为上腹部的气机痞塞不通所致,因而出现胀满不通之证。'
'心下逆满',旧注解为'胃脘之间'证候。殊不知此乃心脏阳虚见证之一,上虚而气不降所以为中满也。凡心脏病之心下痛与痞满,而误诊为胃脘病者,临床所见较多,医者所不可不察也。
今考心阳虚于上,水寒之气动于中,故有'气上冲胸'直犯离宫之变,仲景不言气冲于胸之具体见证,今特补述于下:胸为心之宫城,乃阳气所会之地。高学山所谓'光芒四射中,但觉一团太和之元气相聚耳'。今心阳被水寒之邪所遏,则自觉胸中满闷,或兼见憋气与疼痛。肺居胸中,行使治节之令,水寒凌肺,金寒津凝,则可出现咳嗽,气喘,痰涎较多,面部虚浮等证。
'起则头眩',是指病人头晕为重,只能静卧,不敢起动。造成眩晕原因有二:一是心脾阳虚,清阳之气不足上养清窍;一是水气上冲,阴来搏阳,清阳既虚且抑所以头眩。
我们结合临床观察,水气上冲头目尚不止此,每见视力下降,目见黑花,耳聋,鼻塞与不闻香臭等五官科疾患。
徐水县农民,李xx,56岁,患鼻塞证,尤以夜晚为甚,只能以口代鼻呼吸,所以口腔干涸为甚。偶因'心悸'情余为治,辨为水气凌心之证,予苓桂朮甘汤五帖。服讫而鼻塞随之痊愈。
昌黎中学,李某年已不惑,患视罔膜炎,视物右上方有黑色物体遮盖不散。曾服益气聪明汤,杞菊地黄汤等方,无效可言。余见其面黧舌水、脉弦而又心悸头晕,辨为水气上冲,蒙蔽清阳之证。为疏苓桂朮甘汤加泽泻。约服三十余剂,而眼前之黑花消失不见。
根据临床观察,水气上冲还往往出现咽喉不利,类似'梅核气'症,梗塞喉中,吐之不出,咽之不下。
文革前余带学生在城子矿实习。某生治一白姓妇,患梅核气,经用(金匮)半夏厚朴汤,已三进而丝毫无效,乃转余诊。切其脉弦,视其舌苔则水滑欲滴。余辨为水气上冲,咽喉被水寒所痹塞而非痰气之证。乃用桂枝12克,茯苓30克,白朮10克,炙甘草6克,连服五剂,咽喉通利,病已愈矣。某生讶以为神,问曰:'半夏厚朴汤方为何无效、曰:'半夏厚朴汤治痰气上凝之喉痹;苓桂朮甘汤则治水气上冲之喉痹。此证脉弦、舌水而是其候,误为痰气遂有'差之毫厘,谬之千里',某生叹服。
'脉沈紧',沉主里,又主水病,弦紧为寒,沉紧正是水寒为病的反映。
第四节水气上冲的诊治
一、望诊
水为阴邪,上凌于心,心之华在面,心阳不振,荣卫凝涩,则面必见黧黑,名曰“水色',其甚者,或在额 颊、鼻柱 唇口、下颏等处,皮里肉外,出现类似'色素沉着'之黑斑,名叫'水斑'。心开窍于舌,心阳不足,则舌质必然淡嫩;火冷津凝,水不化津,故舌苔水滑欲滴。
二、脉诊
(辨脉法)云:.凡脉大、浮、数、动 滑,此名阳也;脉沉、涩、弱 弦、微,此名阴也。'
水气上冲为阴证,仲景指其脉为。沉紧',阴病见阴脉似无可议,然验之临床,水气上冲之证,脉来常见沉弦,或只弦,只沉;病重者,则心阳浇漓,自顾不暇,其脉则出现'结',或沉伏无力,亦不可不知。
三、辨证
(一)气上冲胸:心阳上虚,水气上冲,其证有二:典型者,患者自觉心下有二股气向心胸或咽喉上冲;不典型者,不见明显的气上冲,但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证十分明确,故也不难辨认为是水气上冲病证。
(二)胸满:水气上冲,胸阳受敌,阴霾用事,则见胸满。此证以夜间为甚,气候温和则轻,冷冽则加重。往往伴见气短,咽喉不利,如有物梗,呼吸受阻等证。
(三)心悸:心悸的出现有二:在气上冲胸咽时,则心悸随之出现。另一种是自觉左侧颈部之血管发生酸胀与疼痛时,则立即出现心悸之证。心悸每发作于晨起,夜卧、饱食之后,呈阵发性,轻者可以自止。
(四)短气:心阳虚衰,膻中之气不充,又被水寒凝滞,则出现'短气'之证。如身体不动,或行路缓慢一般则不会出现短气。如登楼爬高,少顷则觉气短发憋,呼吸紧促而常伴咽喉有痰使人痛苦万分。严重者则可令人周身出汗、小便失禁,失气频频,心脏悸动如出。
四、水气上冲的治法:补阳降冲,利水消阴。
方药:茯苓桂枝白朮甘草汤:茯苓、桂枝,白朮、甘草(炙)
方义:茯苓作用有因:(1)甘淡利水;(2)养心安神;(3)行肺之治节;(4)补脾厚土。所以,茯苓一味而有消阴利水,养心定悸、补脾以固堤坝之全权作用,而为本方之主药。桂枝在本方作用有三:(1)通阳以消阴;(2)下气以降冲;(3)补心阳以制水寒,而与茯苓配合相得益彰,亦为本方之主药。假如本方有桂枝而无茯苓,则不能渗利水邪以伐阴气;如果只有茯苓而无桂枝,则不能上补心阳之虚,下不能通阳以行津液。由此可见苓,桂二药相须相成,协作有方而缺一不可。至于本方的白朮补脾协助茯苓以远化水湿;炙甘草则助桂枝上扶心阳,中保脾胃之气,以缓水势泛滥。
以上药仅四味,配伍精当,大有千军万马之声势,临床疗效惊人,实为(汤液经)水剂代表之方,而与火剂三黄泻心汤遥相呼应。
(三)苓桂朮甘汤治验:例一:吴媪,65岁,患有冠心病,近来颈旁之脉管胀痛为甚,而且有时跳动,令人不安。切其脉弦,视其舌水滑,结合心脏悸动与胸满憋气等证,辨为'水心病'而使血脉不利。为疏:茯苓30克,桂枝12克,白朮10克,炙甘草10克。连服七剂而颈脉之痛全愈。由此证明,苓桂朮甘汤有疏通血脉消除痛胀之功。例二:陆xx,男,42岁。因患冠心病,心肌梗塞而住院,西医抢治两月有余,未见功效。现证为心胸疼痛,心悸气短,每当心悸发作,自觉有气上冲咽喉,则气息窒塞,有时憋的周身出冷汗,而有死亡之感。舌淡苔白,脉弦时结,脉证相参,余辨为水气凌心,心阳受阻,血脉不利之证。方用苓桂朮甘汤加龙骨,牡蛎温阳降冲以治水寒之上逆。此方服三剂,气逆得平,心神得安,心悸与疼痛大有起色。但脉仍有结,犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方减去龙骨,牡蛎,另加附子、白芍,生姜以成真武汤扶阳驱水之法。此方服三剂,手足转温,而不恶寒,然心悸气短犹未全瘳。余再投苓桂朮甘汤加肉桂6克以复心阳;更加党参,五味子各l0克以补心结之气,连服六剂,'水心病'诸证皆愈 例三,山西大同王君,相见于山阴精神病院。其人面黑如煤,自诉,胸满短气,郁时憋闷欲绝,不能登楼爬高坡,心悸时兼见'早搏',西医诊断为'冠心病'。余切其脉沉弦而结,舌苔水滑。夫面色黧黑是为水色;脉沉是为水脉;舌苔水滑,气不化津而为水候。今色、舌,脉皆反映水邪为患,则知胸满短气等证,而为'水心病'无疑。治当温心胸之阳气,伐水寒之阴邪。乃用桂枝12克,茯苓30克,白朮10克,炙甘草10克。此方服至五剂,胸满转舒,气息变长,揽镜自照,面黑变淡。患者服药见效,信心倍增,连服此方,约服五十余剂,这一严重之'水心病'霍然而愈。
例四:北京李xx,男,46岁,患心悸气短,多在夜晚发作。所奇者左颈之大血管随心悸而憋痛不休。迭经中西治法而病不愈。切其脉沉弦,视其舌水滑欲滴。乃问之曰:'心下有上冲之气否 '曰:'病发时颇为明显,而悸与胀亦从此时出也。余辨为'水心病'血气不利之重者。乃用桂枝15克,炙草l0克,茯苓30克,白朮l0克,先令服七剂,左颈血管胀痛与心悸气冲良己。效不更方又服七剂而获全功。例五:叶xx,女,53岁,患心悸与胸中憋气证,而右手五指麻木为甚。切其脉弦,按之而软,视其舌淡,苔则水滑。此'水心病'也。所以手麻者,心阳不煦,血气不充,流行不利也。乃用桂枝12克,茯苓30克。炙甘草I0克,白朮10克。此方连服十剂,胸不憋气,手麻不发,心悸亦安。例六:张xx,男,62岁,每晚则胸满憋气,后背既凉且麻。切其脉弦,'视其舌水,辨为'水心病'而阳气不足。乃用桂枝15克,炙甘草10克,白朮l0克,茯苓30克。瞩服七剂背寒与胸满俱减,照方又服七剂,病已近愈,因其阳气浇漓、为疏:附子20克,白朮20克,茯苓40克,白芍15克,生姜20克,桂枝20克,蜜为小丸,以资巩固。
例七:徐xx,女,38岁。自觉心下有气上冲于胸,胸满心悸、头目眩晕,不敢移动,西医诊为'美尼尔'内耳病,然治疗无效,始求中医诊治。切其脉沉弦,视其舌苔白水滑。余辨为水气上冲的'水心病'。头为诸阳之会,反被水寒阴气羁縻,所以发生眩晕与胸满心悸等证。仲景所谓'心下逆满,气上冲胸,起则头眩'是也。方用桂枝12克,茯苓30克,白朮10克,泽泻20克,炙草6克,连服十数剂而愈。
通过以上的治验,可以看出'水心病'有影响血脉瘀阻不利的颈脉胀痛;水气冲心的'气上冲证';寒凝气滞的'短气'与'胸中憋闷'证;卫气不利的手发麻,清阳不上的'头目眩晕证等。
苓桂朮甘汤治疗'水心病'而独树一帜,效果非常令人满意。至于它的证候表现,据临床观察已超出仲景所述,今后必然另有新的发展。我的学生傅延龄君通过实验研究,证明此方具有一定的抗心脏缺血;抗心律失常及正性肌力等作用。由此来看,苓桂朮甘汤是治疗'水心病'的王牌,临床之士不得忽视。
(四)苓桂朮甘汤加减
1.本方减白朮加杏仁,则叫苓桂杏甘汤,用治'水气上冲',水寒迫使肺之宣降不利,不能通调水道,疏利三焦,而出现咳喘,面目浮肿,小便不利等证。
1990年,我带研究生在门诊实习,一老媪患心脏病多年。最近续发咳喘,面目浮肿,小便则少。服药虽多,然面肿一直末消。余切其脉弦,视其舌则胖,苔则水滑。此证心阳虚于上,水寒之气得以上冲,凌心则悸,乘肺则咳喘,三焦通调不畅,则小便不利,水气不行,是以面肿。
治当温心阳、利肺气,俾三焦通畅,小便一利,则面肿可消。方用茯苓30克,桂枝12克,杏仁10克,炙甘草6克。患媪见药只四味,面露不信,然服至五剂,小便畅通,诸证皆减,又服五剂面已不肿。
2.本方减白朮、甘草,加杏仁、苡米名日苓桂杏苡汤。用治'水心病'兼挟湿浊之邪,水与湿虽不同性,但往往相因而生。其证多以心悸气短,咳嗽多痰,头重如裹,胸满似塞,周身酸楚,不欲饮食,小便不利为其特点。
曾治一李姓,为人旬老翁,身体犹健,不需儿女,生活尚能自理。入冬以来,时发胸满,气逆作咳,咳吐白色痰涎较多,周身酸懒,不欲活动。切其脉则弦缓无力,视其舌苔则白腻而厚。余辨为'水心病'而阴霾用事,兼挟水湿之邪为患。湿性粘腻,阻塞气机是以胸满;湿生痰浊,上阻于肺则咳嗽多痰。
治法:通阳化饮,兼利水湿邪气,方用茯苓30克,桂枝12克,杏仁10克,苡米12克。此方服至六剂,痰少嗽轻,胸次开朗,症状减轻,又续服六剂,爽然而愈。
3,本方减白朮甘草,另加茜草红花名曰苓桂茜红汤。用治'水心病'兼见胸中刺痛,控及后背,血脉瘀阻不通。
山西曹某,年届不惑,患'水心病',右胸时发针刺状疼痛。余认为此证援例用苓桂朮甘汤通阳下气有余,对通脉活络似有不足。乃于方中加茜草l0克、红花10克以活血通络;减去白朮、甘草壅滞之性。此方服至五剂,胸中刺痛快然而瘳。如果兼血压高者,再加牛膝12克,效果令人满意。
4.本方加半夏陈皮名日苓桂二陈汤。用治'水心病'而痰浊又多,令人咳、呕,不寐,头目眩晕不止。
北京燕xx,男,56岁,患'水心病'而咳、久则呕恶欲吐,睡眠欠佳,脉来弦滑,舌苔白腻而厚。余辨为内挟痰浊所蕈。乃用苓桂朮甘汤另加半夏15克、陈皮10克,服完七剂则呕恶、少寐等证立已。
5.本方加附子名日苓桂朮甘附汤。用治'水心病'而后背恶寒与酸痛。
山酉郭xx,男,68岁。患'水心病'而后背恶寒酸楚为甚。切其脉沉,舌质淡嫩,舌苔水滑。余辨为'水心病'而阳气虚,背为阳之府,是以恶寒而酸楚也。乃用苓桂朮甘汤另加附子12克,服七剂背恶寒不发,而'水心病'随之良效。
6.本方减甘草加猪苓泽泻名叫五苓汤。用治'水心病'兼见下肢浮肿,小便不利,阳虚不能化气行水之证。
陈女,45岁,患心悸、胸满、憋气等'水心病'见证。而小便不利,脚膝作肿,按之没指,行路发沉。脉来沉,舌苔水滑,辨为'水心病'而不能通阳化气行水,小便不利,聚而为肿也。乃用五苓汤而重用桂枝、茯苓、泽泻服至五剂则小便畅通而脚腿之肿消褪。
7.本方加党参名叫苓桂朮甘参汤。用治'水心气'心悸而胸中发空,气不足息,脉弦按之而软。
张xx,女,52岁,患'水心病'心悸而颤,胸中发空,气不够用。切其脉弦,但按之则软,舌质淡嫩。辨为'水心病'而宗气复虚之证。乃用苓桂朮甘汤另加党参20克服至七剂则心胸不觉发空、心悸与颤俱安。
由上述可见,苓桂朮甘汤加减之法为多,限于篇幅,不能一一例举,一隅三反,触类旁通,则庶几近之。
第五节水证分型
一、水痈:小便不利,头目眩晕,继之则晕厥倒地,口吐白沫;人事不省,发为癫痫,移时方苏。其脉沉弦,舌苔水滑。
[证候分析]:小便不利,头目眩晕,为水寒上冒清阳。清阳为水寒之邪所遏,所以头目眩晕,而发为癫痫也。此证非风非痰,又非蓄血。辨证关键在于小便不利一证。
[治法]:利小便以消阴,通阳气以化饮
[方药]:五苓散(白朮、泽泻、猪苓,茯苓,桂枝)
[方义]泽泻、猪苓、茯苓利小便以消阴;桂枝通阳以下气;白木健脾以制水泛。俾水利阳通,气化得行,则头目之阴霾自散,而癫痫则愈。
如果此证若出现四肢不温,畏寒怕冷,头眩心悸,或筋惕肉等阳虚水泛之证时,则改用驱寒镇水,扶阳抑阴的真武汤治疗:
[方药]:附子、白朮、茯苓,生姜,白芍。
,[方义]:附子补阳,生姜散寒,茯苓,白朮利水消阴,芍药利小便兼护血阴。
二、水眩:(金匮要略方论)说:'心不有支饮,其人苦冒眩'支饮'为四饮之一。它好象水之有派,木之有枝,邻于心下,偏结不散,故名曰支饮。若支饮之邪上犯头目,则出现冒眩的症状。冒,指头如物冒,昏冒而神不清爽;眩,指目眩而见黑花撩扰。除此之外,。支饮。本身也有独立的证候,据(金匮)记载:'咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿',乃是支饮的证候。但己令人遗憾的是'咳逆倚息,短气不得卧'的支饮主证,在临床小不定同'苦冒眩之证同时出现,这就给辨证支饮的水眩证带来了困难。根剧各人床观察,这种眩冒的脉象则或弦或沉,或者沉弦并见这是因为弦脉主饮,沉脉主水,而与水饮病机相吻合。至于他的色诊,或见黧黑,或呈青暗,成色黄而灰,因人而异,不能一致。例如单纯水饮,则见黧黑之色,因黑为水色;若支饮内挟肝气,则色青而黯,因青为肝色,而黯则为饮;若黄灰不泽,则反映了水饮挟脾湿内困阳气,因脾之色黄,故知挟湿。
应当指出的,舌诊对支饮的临床意义,也是不可不讲的。一般认为水饮病舌色必淡,因有寒也;苔多水滑、津液凝也;如果水湿合邪,则又出现白腻之苔,而且厚也。
根据以上诊断,治当利水消阴,通阳降浊,可用苓桂朮甘汤加泽泻即可奏效;如果内挟痰浊,则脉弦而滑,于苓桂朮甘汤中再加半夏、橘红、生姜,竹茄等药化痰。如果冒眩特甚,令人眼不能睁,身不敢动,视其舌则是特别肥大而异于寻常,舌质宽大,占满口腔而使人望之骇然的特点。以证推理,可能由于心脾气虚,水饮上渍,浸膈渍胃之所致。因心开窍于舌,脾脉散于舌本,今心脾气虚,水饮浸渍于上,所以形成舌体硕大无伦,乃是辨心不有支饮的铁证。其舌苔则呈白滑或水滑。脉或弦或沉弦。
根据以上的诊断,当用泽泻汤,急渗在上之水势,兼崇中州之土气。因土能制水,脾又能运湿故也。
(金匮)泽泻汤:泽泻30克、白朮15克。
为了理论结合实践起见,兹举泽泻汤治验三例,藉以推广临床应用,以补(金匮)记载之略。
其一:1967年在湖北潜江县,治一朱姓患者,男,50岁,因病退休。患病己两载,百股治疗无效。其所患之病,为头目冒眩,终日昏昏沉沉,如在云雾之中。且两眼懒睁,两手发颤,不能握笔写字,颇以为苦。切其脉弦软,视其舌肥大异常,苔呈白滑,而根部略腻。
[辨证]:此证为泽泻汤的冒眩证。因心不有支饮,则心阳被遏,不能上煦于头,故见头目冒眩证;正虚有饮,阳气不充于筋脉,则两手发颤;阳气被遏,饮邪上冒,所以精神不振、懒于睁眼。至于舌大脉弦,无非支饮之象。
[治法]:渗利水邪,兼崇脾气
[方药]:泽泻24克,白朮12克
[方义]泽泻气味甘寒,生于水中,得水阴之气,而能制水。一茎直上、能从下而上,同气相求,领水饮之气以下行。然犹恐水气下而复上,故用白朮之甘温,祟土制水,必筑堤防也。或间,此证为何不用苓桂朮甘汤温药以化饮、盖泽泻汤乃单刀直人之法,务使饮去而阳气自达;若苓桂朮甘汤,则嫌其甘缓而恋湿,对舌体硕大,苔又白腻,则又实非所宜。若服泽泻汤后,水湿之邪已减,而苓桂朮甘之法,犹未可全废,亦意在言外矣。
患者服药后的情况,说来亦颇耐人寻味。他服第一煎,因未见任何反应,乃语其家属曰:'此方仅两味药,吾早已虑其无效,今果然矣。孰料第二煎后,覆杯未久,顿觉周身与前胸后背濈濈汗出,以手拭汗而粘,此时身体变爽,如释重负,头清目亮,冒眩立减。又服两剂,继续又出些微汗,其病从此而愈。
其二:1973年曾治一黄姓妇,32岁。
患头痛兼头重,如同铁箍勒于头上,其病一年有余,而治疗无效。切其脉沉缓无力,视其舌体则硕大异常,舌苔则白而且腻。
[辨证]:此证为水饮挟湿,上冒清阳,所谓.因于湿,首如裹'。
[治法]:渗利水湿,健脾化饮
[方药]:泽泻18克,白朮10克,天麻6克
此方共服四剂,一年之病,从此渐渐而愈。
其三:魏xx,男,60岁,河南人。
患头晕目眩,兼有耳鸣,鼻亦发塞,嗅觉不灵。病有数载,屡治不效,颇以为苦。切其脉弦,视其舌则胖大无伦,苔水滑而白。
【辨证】:此证心下有饮,上冒清阳,是以头冒目眩;其耳鸣,鼻塞,则为浊阴踞上,清窍不利之所致。
【治法】:渗利水湿
【方药】:泽泻24克,白朮12克
此方服一剂而有效。又服五剂,则头晕、目眩、耳鸣、鼻等证衰其大半,转方用五苓散温阳行水而收全功。或问:朱案服泽泻汤后,为何汗出、答曰:此证为水湿之邪郁遏阳气而不得伸,今用泽泻汤量大而为专,利水行饮为捷。叶香岩说:'通阳不在温,而在利小便',今小便一利,使水湿邪气有路可出,而三焦阳气同时得通,故能表里和畅汗出而使病解。泽泻汤证,原文过略,难以掌握辨证要点,通过五十年实践观察,指出此方之脉、舌特征以推广泽泻汤临床之用。
二,水寒作咳:咳嗽,痰色稀白,落地成水,或亮如蛋清,触舌而凉,因痰多作咳,故伴有短气不欲饮等证,其脉弦,舌苔白。
[证候分析]:水寒之邪射肺,肺气失于宣降,津液不化,变为寒痰冷饮,使肺气受阻,逆而为咳。寒饮内伏,阳气不煦,故不欲饮。脉弦苔白,则知为'水咳'无疑。
[治法]:温肺气,散水寒
[方药]:小青龙汤:桂枝,麻黄,干姜,细辛,五味子,半夏,炙甘草,芍药。
[方义]:桂枝、麻黄、细辛以散寒饮之邪;干姜温肺行津,半夏涤痰化饮。方药过于辛散,又恐发露下焦阳根,故加五味子敛肺气以滋肾水;芍药滋荣血以防劫阴;炙甘草补中益气以和诸药。
小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方,张仲景用它治'伤寒表不解,心下有水气.,以及.咳逆倚息不得卧'的寒邪支饮之证。然而应该指出,此方乃辛烈发散的峻剂,用之不当则有伐阴动阳之弊,往往会发生各种弊端,反而促使病情加重。为此,必须掌握小青龙汤的辨证关键,应当抓住以下几个环节:
(一)辨气色:小青龙证,为水寒射肺,心下内伏寒饮。寒饮为阴邪,必伤阳气,而使心胸之阳不温,则荣卫之行涩,不能上华于面,故患者面部呈现黧黑之色,我们称之为'水色';或两目周围呈现黑圈,互相对称,我们称为'水环';或者,在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外出现黑斑(如同妇女妊娠蝶斑),我们则称之谓'水斑'。
以上的水色,水斑等表现,对于诊断水寒病证的意义为大。
(二)辨脉:小青龙证为寒饮之邪,故其脉为弦。弦主饮病;抑或脉浮紧,则为表寒里饮俱在之征;如早寒饮内伏,浸循日久,其脉则沉,沉主水病。必须注意的是凡尺脉迟,或尺脉微,抑或两寸濡弱无力,是为心肾先虚,'荣气不足,血少故也.。这样,就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。
辨舌:小青龙证为水饮凝滞不化,肺寒津凝,故舌苔多见水滑;舌质一般变化不大,惟阳气受伤以后,则呈现舌质淡嫩,此时用小青龙汤必须加减化裁,而不能原方照搬不变。
辨痰涎:小青龙汤治肺寒金冷,津凝气阻之证,所以,咳嗽必然多痰,咯痰较爽,因系寒性水饮,故其痰清稀不稠,形如泡沫,落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰,明亮晶莹,形同鸡蛋清状,痰冷如凉粉,触舌觉凉而为辨也。
辨咳喘:小青龙证在咳喘方面,有三种情况,临证之时务须分清。
1 咳重而喘轻:(伤寒论)第41条说:'伤寒、心下有水气,咳而微喘',指出咳嗽为重,而气喘反轻;
2 喘重而咳轻:(金匮 痰饮咳嗽病篇)说:'咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之'。是指喘息为重,而咳嗽为轻。
3,咳喘皆重:(痰饮咳嗽病篇)说:'膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身润剧,必有伏饮。'是说咳与喘同时俱重的病候。尽管本方证的咳喘有重有轻,在不同阶段与时期各有所侧重,但治疗的方法皆以小青龙汤温寒蠲饮则一。
(六)辨兼证:小青龙证为水饮之证,除咳喘外,由于水邪变动不居,而有许多兼证出现:如水寒上犯、阳气受阻,则兼'噎';水寒中阻,胃气不和,则兼呕;水寒滞下,膀胱气化不利,则兼'少腹满而小便不利';若外寒不解,太阳气郁,则兼'发热'头痛等证
根据以上六个辨证环节,是正确使用小青龙汤的客观标准。
如果我们把仲景说的'但见一证便是,不必悉具'的精神而用于小青龙汤也是可以参考的。
小青龙汤虽为外解表寒,内散水气,表里两解之方。然而对于内证的寒饮或咳或喘等证亦有疗效。由此言之,小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功,但服大青龙汤未有不发汗者,而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。这是因为寒饮之证,寒与饮凝,岁月一久,表证已去,小青龙汤对此内散寒邪,温化水饮,而不需达表为汗。
现举病案两例,说明小青龙汤的疗效,并指出过服小青龙汤所产生的弊端。
例一:有一张姓工人,年40余,每次来诊,只是让我处方“百喘朋”携药而去,而不让我诊治。以后患者喘的很重,又让我开.百喘朋。,余言何以不服汤药、患者云:服过中药不下数百帖,无效可言。只有.百喘朋.尚能解燃眉之急,可暂缓一时。后经说服,让我一治。切其脉弦,视其舌水,望其面黧,辨为寒饮内伏,上射于肺的小青龙汤证。令其连服两剂,咳喘衰其大半,后以苓桂杏甘汤加干姜,五味子又服数剂,咳喘顽证基本得到控制而不发。
第二例是治一寒饮作喘患者,余与小青龙汤两剂,服之咳喘颇见效。患者乃接连不断地服了十二剂小青龙汤,感觉头晕眩瞑,未几而发鼻衄,血流不止,乃到xx医院急诊。诊治后鼻衄虽停,因失血过多,而体疲无力,心悸气短,又延余诊治而始得其情。显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。(伤寒论)对于大青龙汤的禁忌证,有所论述,如第38条的'若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉闰,此为逆也。然对小青龙汤的禁忌,不如大青龙那样说的具体。对此,余常引以为憾。后读(金匮 痰饮咳嗽病篇)始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌,以及误服本汤所发生的各种变证……以及指出相应的治疗方法,大有。观其脉证,知犯何逆,随证治之'的意境,使人读之为之一快。现引其文如下:咳逆倚息,不得卧,小青龙主之。'青龙汤下已多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕然热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲;冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂加干姜、细辛,以治其咳满……'个人认为以上记载说明了小青龙汤的禁忌证。尤在泾对此条也作了很好的注释。他说:.青龙汤已,设其人下实不虚,则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪,亦易动人冲气。冲气、冲脉之气也。冲脉起于下焦,挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥,气冲胸咽,面热如醉,笞冲气上逆之候也。寸沉尺微,和足厥而痹者,厥气上行而阳气不治也。下流阴股,小便难,时复冒者,冲
气不归,而仍上逆也。。这就不难看出,尤氏认为下虚之火误用了小青龙汤,才出现了拔肾根,动冲气的种种后果,其说是符合仲景之精神,可见小青龙汤对虚火来讲是禁忌之方。因为本方麻桂并用,又配用细辛则发散之力为强,所以,对年老体弱以及心肾虚衰患者,切不可猛浪投用,而避免变生叵测。
曾观(临证指南)叶香岩有两张治喘的方子,一张是用麻黄而不用细辛,另一张是用细辛而不用麻黄。叶氏把麻黄、细辛分而用之的理由,也是为了避免发散太过的缘故吧、为此余在临床使用小青龙汤,一旦病情缓解,即改用苓桂剂类,以温化寒饮为法,则其疗效理想亦无流弊可言。
'苓桂剂',指的是以苓桂朮甘汤为代表的加减诸方。它是符合仲景治疗痰饮用温药之宗旨的。所以在苓桂剂中再加上仲景治寒饮惯用的干姜、细辛、五味子,在某种程度上讲能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患,这也是一种不可偏废之法。因为干姜、细辛之辛温可散肺胃水寒之邪,而五味子入肺,又可以敛上逆之气。一收一散,则正邪兼顾。故治寒饮内代之证十分恰当,况又有茯苓利水消饮,桂枝下气通阳,白木运化水湿,甘草顾护正气,故视为小青龙汤之姊妹方,有相得而益彰之效。因此,在使用小育龙汤冲锋陷阵以后,便使用此方剿抚相兼,方能有始有终而使治疗井然有序。至于小青龙汤的加减方法,仲景亦有明训,恕不一一重复。根捃个人临床在此方基础上加杏仁 茯苓、射干等药,以治其兼挟之证。然其中值得一提的则是小青龙汤加石膏一法。
小青龙加石膏之方见于(金匮 肺痿肺痈咳嗽上气病篇),是治疗肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮,心不有水等证。人皆知大青龙汤中有石膏,而不知小青龙汤中亦有加石膏之法。而且,小青龙汤加石膏的治法,又和越婢加半夏汤有所不同。尤在泾注曰:'此亦外邪内饮相搏之证,而挟烦躁,则挟有热邪,麻桂药中必用石膏,如大青龙之例也。叉此条见证,与上条颇同(指越婢加半夏汤),而心不寒饮,则非温药不能开而去之,故不用越婢加半夏,而用小青龙加石膏,温、寒并进,水热俱蠲,于法又为密矣。'
据此,余认为凡小青龙证的寒饮内伐,日久若阳郁化热,而见烦躁,或见其它热象,如脉滑口渴,或舌红苔水,而又确属寒饮之证,此方具有寒热兼顾之能,燥而不伤之优。
总之,小青龙汤是一张名方,其药味峻厉而发散力最强,虽有五味子芍药之酸收,亦不可恃之而无恐。为此,提出辨证用方的六个环节,做为临床辨证论治的客观依据,以示临证之谨慎。
余不敏,行医数十年,见用小青龙汤后,头痛如劈者有之;,心悸汗不止者有之;气冲头面与衄血不止者亦有之。每叹此道不易,为此,爰就所见以告来者。
四、水逆:其人小便不利,口中烦渴,喜饮水,水火则吐,吐后又渴,证名.水逆.。其脉弦,舌质淡,苔水滑。
[证候分析]:此证为水蓄下焦,膀胱气化不利,故小便短少,口中烦渴而欲饮。然饮入之水,旋又停蓄于下,仍不能上化为津液,以致水蓄于下而反上犯胃腑,胃失和降,所饮之水,必拒而不受,因此,水火则吐,称为.水逆'。此证饮水而渴不解,虽呕吐而水饮不除,洵为水证中之突出者。
[治法]:通阳化津,降逆止呕
[方药]:五苓散(见上)
[方义]:见上
五、水渴:患者烦渴能饮,饮后又渴,证象'消渴',惟小便不利,舌淡或胖,苔则水滑而不相同。
[证候分析]:水蓄膀胱,津液不化,故小便不利,而口渴欲饮。此证非热非燥,实因水聚津凝而不上承所以称为'水渴'。观其脉舌反映,则辨为水蓄之证而无复可疑。
六,水悸:.水悸.有上、中、下三焦之分。
上焦悸:患者心下逆满,气上冲胸,因而心悸不安。脉弦,或动而中止为结,舌质淡,苔水滑。
1 证候分析:水气凌心,自下而上,始于胃而后及于心,,一阳受窘、怯而作悸。其脉弦主水饮;或动而中止为结,乃是心阳虚而使心律失常。2 治法:温补心阳,利水降冲
3 方药:苓桂朮甘汤
4 方义:见上
(二)中焦悸:心下、当胃之上脘而悸动不安,以手推按,则水声漉漉,叫'振水音',具有诊断意义。或见心下痞满等证,脉弦而苔白。
1 证候分析:见上
2 治法:通阳利水,健胃散饮
3 方药:茯苓甘草汤(茯苓,桂枝、生姜、炙甘草)
4 方义:茯苓利水消饮,桂枝通阳下气,生姜健胃散饮,炙草和中扶虚。
(三)下焦悸:
1 证候表现:小便不利、脐下作悸,或者气从脐下上奔于心胸,使人憋闷呼吸困难,精神紧张,而恐怖欲死。脉弦而舌苔水滑。
2,证候分析:水蓄下焦,则小便不利;水与气相搏,则脐下作悸;若水气上冲,则水气冲胸;阴来搏阳,故心神恐怖,呼吸困难,而憋闷难堪。
3 治法:利水降冲
4 方药:苓桂枣甘汤:茯苓、桂枝,甘草(炙)、大枣,此方仲景嘱用'甘澜水.煮药。
5 方义:此方即苓桂朮甘汤减白朮加大枣。原方剂量比苓桂朮甘汤为大。去白朮者,恐其壅塞以碍气机;加大枣者,恐茯苓渗利伤津而劫阴;况大枣又能补脾气,亦势在必用。用.甘澜水。煮药,在于不助水寒之邪。
七、水瘩:患者小便不利,口燥而渴,心下痞满,脉来弦而苔水滑。
[证候分析]:心下痞之病机,多为脾胃气机升降失调所致。本证心下痞,而小便不利,兼见口中燥渴,舌苔水滑等特点,故可诊断为'水痞'而非其它。
[治法】:通阳利水,行气消痞
[方药]:五苓散加生姜、枳实。
【方义】:用五苓散通阳利小便,以驱水邪之停;加枳实、生姜以消心下之痞气。按仲景原方为五苓散而不加它药。余在临床加枳实、生姜甚效、录之以供参考。
八水泻:太便泻下如水,而小便反短少不利,肠鸣而腹不痛,口渴时欲饮水,饮后则泻,泻而复饮,为本证之特点。其舌苔水滑,而脉则弦细。
【证候分析]:此证水湿内盛,脾不运输,以致清浊失判,而水走大肠。水谷不别,津液不化,清阳不升,故口渴欲饮,饮而又泻。
[治法]:健脾渗湿,利水分清
[方药]:苍朮五苓散:即五苓散原方加一味苍朮,以增强利水燥湿之功效。
九、水秘:据临床所见,大便秘结,数日一行,坚如羊屎。
口中干燥,小便短少不利,下肢浮肿,自觉有气从心下上冲,则心悸头晕,胸满气短发作。舌质肥胖淡嫩、苔则水滑、脉弦而沉。
[证候分析]:此证与'水泻'在病理上,乃是一个问题而有两种证候出现。'水秘'乃水停而不化津液,肠胃失于润濡,故大便秘结不通。今观其主证则是一派'水证',所以命名为'水秘',而与'水泻'相对应,因而体现了'两点论'的辩证思想。
[治法】:通阳行津,气化津则大便出矣。疏方:苓桂朮甘汤,与真武汤两方交替服用至十数剂后则二便通畅,便秘等证迎刃而解。
失利小便,以实大便之法人多能识,至于利小便以治便秘之法,微斯人吾谁与归。
十、水厥:证见心下悸动,扪之应手,或见心下痞满,手足厥冷,脉来弦,而舌苔水滑。
[证候分析】:此证水寒在胃,与胃气相搏,则心下悸动。若水寒阻遏阳气不充于四肢,则见手足厥冷之证,而名曰'水厥'。
仲景治用茯苓甘草汤,健胃散饮,通阳行气,每获良效而不可轻视。
按此证挟有阳虚之机,待水去饮消之后,续以补阳之品实为上策。
十一、水郁发热:(伤寒论)第28条之桂枝去桂加茯苓白朮汤,乃是仲景特为治疗'水郁发热.而设的。
本病外证有'头项强痛,翕翕发热无汗.的太阳经气郁而不宣之象,在内则有'心不满微痛,小便不利.的水郁气结之反映。从其内、外证综合分析,产生气结阳郁的根源,在于小便不利一证。因为小便不利,则水不行而气必结,气结则阳必郁,以上诸证便可发生。
所以,在治疗时,如果抓不住'小便不利'的根本证候,妄用汗,下等法必徒劳无功。然而本条之。翕翕发热。与小便不利。同第71条之脉浮、发热、小便不利,两证似同实异,不得混为一谈。第71条五苓散证是由于表邪不解所致,而本证之发热无汗,却不标出脉浮,是因水郁气结之故。另外,在服药要求上也不相同:第71条药后要求.多饮暖水,汗出愈.,治在解表;第28条的药后,则要求小便利则愈.,治在去水,可见一为有表邪,一为无表邪,对比分析,则两条不同之处,已昭然若揭。至于本条之所以有头项强痛与翕翕发热由于水气郁结以后,可使太阳经气因郁不利(这和外受风寒之邪的头痛发热则迥然有别)。在(伤寒论)里证似表的问题,尚不止此处。如第131条的'结胸者,项亦强',又如第152条的十枣汤证,也有头痛和絷絷汗出,其实为水邪结于胁下,阻碍了气机升降而使营卫运行不利。但是本证的表现,也确能使人容易发生解表与攻里的错误。仲景似乎早有预见,他在写法上,颇具匠心。他先把服桂枝汤,或下之'至'仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心不满微痛.一段文字写在前头(难免使读者发生困惑不解),紧接又写出小便不利者'正字真言,方将汗,下无效的原因和气郁阳抑的实质全盘托出。此时才使读者眼光豁然开朗,自有叩『暗花明又一村.的意境。
桂枝去桂加茯苓白朮汤,是仲景治疗。水郁发热。的主方。清人吴谦不契机理,轻率地主张去芍而不去桂。则就造成本方与五苓散证相混,破坏了仲景一方一义,而有节外生枝之弊。
本方宗旨,在于'通阳不在温,而在利小便',俾水气不郁,阳气通畅,则诸证自解。最近余治刘xx,女,53岁,患低热不退,徘徊于37 5C左右,已两月余,兼见胃脘发满,项部构急不适。切其脉弦,视其舌胖大,而苔则水滑欲滴,乃问其小便,自称短涩不利,而有不尽之感。余结合第28条精神,辨为水郁阳抑发热之证,于是不治热,而利其水,用桂枝去桂加茯苓白朮汤(白芍、生姜、炙草、大枣、茯苓、白朮)共服三剂,则小便通畅,低热等证随之而解。古人云:'事实胜于雄辩',如果离开了实践检验,只凭主观想象而奢谈原文的错误,鲜有不偾事者,则岂止'去芍'之一说哉
所引(伤寒论)条文均依宋本。
十二、苓芍朮甘汤的探索与发现
(伤寒论)有苓桂朮甘汤,而没有苓芍朮甘汤,未知诸位读者意见如何、但我却认为如果没有苓芍朮甘汤而与苓桂朮甘汤相互对应,在治疗水证方面,只有通阳而无和阴,从仲景一贯体例来看,则是失于偏颇的。我们从桂枝汤中的桂枝和芍药配伍关系分析具有二分法的意义。因此在桂枝汤加减法中,既有去芍药,也有去桂枝;既有加桂枝,也有加芍药。这种桂、芍相互对应的规律,是符合疾病的客观要求。所以仅有苓桂朮甘汤,而缺少苓芍朮甘汤的存在,似乎遣背了仲景一贯阴阳兼顾的用方特点。因此,我刻意求索,以冀对苓芍朮甘汤而有新的发现。一日对第28条的'桂枝去桂加茯苓白朮汤的分析,发现其方药排列顺序是:芍药三两,甘草二两(炙),生姜三两(切),白朮、茯苓各三两,大枣十二枚(擘)。
方后注云:'本云桂枝汤,今去桂枝加茯苓、白朮'。余谛思良久,触景生情,恍然人悟,真所谓'踏破铁鞋无觅处,得来全不费工夫',我追求的苓芍朮甘汤,而正是桂枝去桂加茯苓白朮汤啊!或云:既是苓芍木甘汤,为何仲景另起方名耶、答曰:所以不称苓芍朮甘汤者,可能有两个原因:(1)仲景为了突出桂芍两药之对应,既有'去芍',也有'去桂.,以见.胸满'和'心不满微痛',两证有在上在下之分,病机不同,用药则异,并且强调了第28条的必须去桂不能去芍的原则;(2)仲景惟恐后人在'头项强痛,翕翕发热'上,抓住桂枝不放,纠缠不清,因此一锤定音叫'桂枝去桂加茯苓白朮汤'。然而吴谦等人果不出仲景所料,仍然要留桂而去芍,圣人之见不以远乎、如果名为苓芍朮甘汤的话,则推波助澜更不知凡几矣。
学而思则生悟,今苓芍术甘汤之义已详,相互对应之事实已备,可见苓桂朮甘汤旨在通阳而治胸满心悸;苓芍朮甘汤旨在和阴利水而治心不满微痛,小便不利。清人唐容川说:'此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不外达,故用桂枝以宣太阳之气,气达则水自下行,而小便利矣。此方是太阳之水不下行,故去桂枝重加苓朮,以行太阳之水,水下行则气自外达,而头痛发热等证自解散。'我认为唐氏之言,对芍药作用犹欠发挥,殊不知桂枝去桂加茯苓白朮汤,如果再加一味附子便是真武汤模式。可见苓朮必须得芍药才能发挥去水气,利小便之作用。这就看出桂枝走表利于上,芍药走里利于下。上为阳,下为阴,正体现仲景桂、芍对应作用在水气病中而各显身手,以尽发汗利小便之能事也。
结语:水阴邪也,变化多端,浩浩莫御,故临床多见。本论集伤寒、金匮之大旨,取法于仲景,实参之以己意。如。水秘. '水郁发热'等等。水之气寒,病则伤阳犯上,故有上冲之变:如上冒清阳而为痫,上凌于心而成悸;中犯胃气而成痞;下注肠道而为泻。故水之所至,则其气必寒,其阳必沮,则病症纷呈。。水证'虽繁,结合辨证而言,其脉则弦,其舌则水,其面则黑,其小便则不利,如是而已,则亦何难之有也、至于水气肿胀之证,应分表、里、阴、阳、寒、热、虚、实。对其治法,邪实者,则以开鬼门,洁净府之法;正虚者,则用崇脾温肾而使阳气化阴之法。水肿分清表里:风水、皮水宜汗;正水、石水则宜温。然阳水多热多实,阴水多寒多虚,所以,掌握阴阳表里、寒热虚实之情,则治水之法,自能做到心中有数。
五脏之水,若以其脏的生理病理特点为先导,细心分析,则头头是道。.病在腑易治,病在脏难治',以经言为指导,以临床为根据,则无往而不利也。
第三章火证论
古人云:'人体五行各一,惟火有二:君火属于心脏,相火寄于肝肾。潜藏则温养百骸,固人寿命;发动则煎熬阴液,伤伐元气、阴虚则病,阴绝则死。岐伯举(内经 病机十九条)而属火者五;诸风掉眩;皆属于肝,火之动也;诸气膹郁,皆属于肺,火之升也。诸湿肿满,皆属于脾,火之胜也;诸痛痒疮,皆属于心;火之用也 又凡动皆属火气郁则火起于肺;大怒则火起于肝;醉饱则火起于脾;思虑则火起于心;房劳则火起于肾,此五脏所动之火也 '
又曰:'牙痛龈宣,腮颊颐肿,为胃火动;目黄口苦,坐卧不宁,为胆火动;舌苔喉痛,便秘不通,为大肠火动,癃闭淋沥,赤白浊带,为小肠火动;小腹作痛,小便不利,为膀胱火动;头眩体倦,手足心热,为三焦火动。'
治火之法:古人认为实火可泻之,虚火可补之,郁火可发之,阳火宜直折,阴火宜温导,各宜随证施治。
火证脉象,举要而言;浮而洪数为虚火;沉而实大为实火。洪数见左寸脉为心火;见右寸为肺火;见左关为肝火,见右关为脾火;见两尺为肾经命门之火;男子两尺洪大必遗精,阴火盛也。脉弦细而数,按之益坚者,为少火气衰,而见肝肾真脉,水旺则其脉自平。惟虚劳见此,为冰雪阴凌之象,最为剧候。或反虚大数疾者,此食气之火,耗竭真阴,为虚阳飞越之兆,久病得此,百无一生。惟暴脱无气者,犹可峻补以敛固之。大抵火证之脉,但有虚火,按之必空,断无实大之理。然火郁中焦,恶寒战栗,亦有六脉匿小者,此火气郁伏灰烬,不得发光舒焰,反见寒胜之化矣。热结胃口,咳吐结痰,亦有寸口滑实者。热遗下焦,淋浊溺痛,多有尺内洪者,皆胃中湿浊上逆下渗之候,与火无预。火盛之脉,静取虽洪盛滑疾;中按则软阔不坚;重按则豁然中空。寻之脉见指旁,举指涩涩然,如轻刀刮竹之状,方是无形之火象。若中宫有物阻碍,则关上屈曲而出。膈上有痰凝滞,则寸口屈曲而上,总谓之钩。如无阻碍,则无屈曲之象矣。若洪盛而中按重按益实,指下累累如寻贯珠薏苡子状者,皆有形之湿热,蕴积于经脉之中,非火证也。
以上捃拾历代名医之言,以详火证形成之因与辨脉之法。熟读深思久而自得其要,实不可认为雕虫小技加以轻视之也。今以仲景飞伤寒杂病论)论火证治概要集其大成,与(水证论)遥相呼应对比发挥,以穷火证治疗之秘,质诸临床,谅不无小补也。
第一节
火郁证治
一、病理:火邪蕴郁于胸膈之上,或下至胃之上脘。火郁则气结,气火交郁发而为病。
二、症状:火郁在于心胸,可见心烦胸窒,或者'心中结痛'。火郁之心烦,非同一般。古人称之谓'懊秾'。指烦郁特甚,坐卧不宁,使人难以忍耐,口不能述其状,手不能指其苦,乃是无可奈何的一种火郁症状。
三、治法:解郁清火
四、方药:栀子豉汤
栀子十四个,擘,香鼓四合,绵裹。上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进一升,得吐者止后服。
五、方义:栀子气味苦寒,因其体轻走上,屈曲下行,清火宣热,善开火郁而治懊秾心烦;豆豉味苦气轻,擅宣热透表以解邪热之郁。两药相须相使,清中有宣,宣中有降,能使郁解烦清,气机通畅,则懊侬心烦,'身热不去'等证自然迎刃而解。
六、煎服法:本方应先煎栀子后内豆豉。先煎栀子取味苦而清上,后内豆豉取其气轻而扬,以尽轻灵透剔,解郁开结的作用。
方后注:'得吐者止后服',是药后火郁得宣,正气拒邪外出的反映。
七、加成法:此证兼见'少气'的,为火邪伤气,则加甘草补之;兼见呕吐的,为火邪动饮,则加生姜散之;如果兼见腹胀满的,但二便尚调,此为火邪下传至胃,胃气不和所致,不用大黄之泻,亦不用豆豉之宣,只用栀子清热除烦,另加姜炙厚朴、枳实利气消满则愈。如果大病初愈,正气未复,劳作过早,动阳生热,使在经未了之邪热得逞而疾病复发。证见发热,心烦、眠食欠佳,此即'劳复'之证。治以栀豉汤原方加枳实三枚,炙,以”清浆水”七升,空煮取四升,内枳实,栀子,煮取二升,下豉更煮五六沸,去滓,温分再服,覆令微似汗。
如果因于饮食不节,内有宿食而腹满胀痛,脉滑苔黄者,可加大黄导滞下积以去食结;如果伤寒发热不退,邪气在表,误用下法清热,而身热不去,心微烦,而大便下利,可用栀子,干姜清上温下,寒热并用而不悖。
余在临床治儿科感冒发热烦啼,咳嗽不已,舌红脉数,用桑菊饮加生山栀3克,淡豆豉3克;湿温病周身疼痛,发热胸满心烦,舌苔白厚而腻,治用三仁汤加生山栀6克,淡豆豉6克;少阳病,胸满而烦,口苦不欲饮食,于小柴胡汤中加生山栀6克,淡豆鼓6克,这对清热解郁除烦,以治胸膈凝滞之火邪,不可不知。
第二节燎面证治
一、病理:'燎面'又称'面热'。(针经方云:”面热者,足阳明病。'(张氏医通)说:'饮食不节则胃病,胃病则气短、精神少,而生大热。有时火上行,而独燎其面.。余细察此证,古人认为阳明胃火上走于面,其实而又与肺热往往相并,或时疫客于高巅相互为病。
二,症状:满面灼热如同火烤,面色缘缘正赤,有时可兼见面部既热且痒,每以饭后发作为明显,大便干燥,脉来滑数,舌
三、治法:清泻肺胃积热
四、方药:加味调胃承气汤
大黄、芒硝、炙甘草、黄连、水牛角、枇杷叶、黄芩。
五 方义:调胃承气汤泻阳明实热;黄连 黄芩、水牛角 枇杷叶以清心肺之热,使火热之气不上燎于颜面则愈。如果服药有效而不除尽,可兼用普济消毒饮则愈。红苔黄。
第三节
火邪脱发证治
一、病理:发为血余,而主于心,心主血脉,血润则发荣,血燥则发焦,焦则脱落。
二、症状:头皮苦痒,渗出脂溢,每晨起则枕巾落发成绺,日久可致斑秃。脉数舌红,伴有便秘心烦等证。
二、治法:清火凉血
四、方药:三黄泻心汤:大黄、黄连、黄芩各一两
上三味,以水三升,煮取一升,顿服之。
五、方义:三黄泻心火以下行,则心之阴血得宁。血宁则能滋养毛发,而头皮不痒,脂液不渗而发亦不脱。
六、治验:某饭店余某,男,42岁。患脂溢性脱发,每晨起则见枕席之上落发片片,因之头顶光秃而人亦苍老许多。经人介绍,前来诊治。余问曰:'头皮痒否、答:甚痒。问:头皮所出脂液味否、答:以指甲揩而嗅之,似有臭味。切其脉数,视其舌绛,乃命侍诊学生书三黄泻心汤予服。学生执笔不解用方之旨,三黄泻心汤能治脱发耶、余晓之日:发名'血余',而主乎心,其人头皮甚痒,是为心火上炎,脂液味臭,乃火之味矣。脉数舌绛,非心火独旺而何 ,一火伤血,则血不荣发,反为焦灼之变,是以毛脆发脱而为病也。今用三黄泻心汤,皆苦寒之药,大能清心凉血,使心血能上荣于发,则发必不脱落。
患者服药三剂,大便作泻,小便黄甚,然头皮之痒立止,而发从此不脱。
第四节
吐衄证治
一、病理:火证吐衄之理,阳盛生火,火迫血阴而不藏于脉乃有吐衄之变。(金匮)所谓.心气不足,吐血、衄血','心气不足.,心之阴气不足也,阴不足则阳独盛,血为热迫妄行而作吐衄。
二、症状:吐血、衄血,舌红面赤,心烦口渴,尿黄便干,脉数或洪大。
三、治法:清热泻火,凉血坚阴
四、方药:大黄二两、黄连、黄芩各一两。
上三味,以水三升,煮取一升,顿服。
五、方义:方中芩连清热降火,泻心经之热,则心血自宁;大黄苦泻,引血下行而不上涌。方名泻心,泻心即泻火之义。
六、治验:某医院耳鼻喉科医生侯某,突患鼻衄,势极凶猛,自用油纱条封堵不住,反从口腔溢出。脉来数大,舌苔薄黄,证为阴气不足,火热有余。
为疏三黄泻心汤,服两剂衄止病愈。
第五节
'火中'证治
一、病理:七情过极,五志之火内发;或日嗜肥甘,纵情酒色,阴气先伤,阳气独盛。阳气化火,上冲头目,使人昏倒,肢体不用,(内经)所谓'煎厥','薄厥'极相近似。
二、症状:面色潮红,头目眩晕,神烦体躁,难以入寐,血压升高,卒倒无知,心神昏冒,筋骨不用。小便赤短,大便秘结。脉来洪大,舌质红绛,苔黄而干。
四肢嵌塞血管病症,内脏出血症,脑溢血症。均能使人神志昏冒,半身不遂,手足不仁,不用。临床观其脉证而大多属于'火中'范围,适当使用三黄泻心汤与黄连解毒汤,而能除掉血中结热和'血栓','胆固醇'等致病因子,对比蛇毒等治法为优。
七 火动生风'
病理:阳气可化火,亦可动风。风为阳气之变化,其病可分'风阳上冒'与'旁走四肢'两种:
(一)风阳上冒:头目眩晕,或突然昏倒,牙关紧闭,舌蹇难言,脉来弦数。
[治法]:风淫于内,治以甘凉;不可治风,惟宜清热。热清则阳潜,阳潜则风熄。然风从火出,其阴必伤,清热用苦寒,熄风用甘凉此为大法。
[药用】黄连、黄芩、栀子、生地,丹皮、白芍、玉竹、羚羊角、钩藤、石决明等药。
[治验]:孟xx,女,68岁。患头晕手麻与肩背钓痛之证。大便干,小便黄赤,脉来洪大,舌绛少苔。
辨证:脉大舌绛,阳气盛也;头晕手麻背痛风阳入络而上行也。阳化热而阴伤,则大便干而小便黄赤也。
治当清热凉血,平息风阳:'黄连6克、黄芩6克、白芍20克、阿胶l0克、生地10克、石决明30克。
患者服药后,头晕、手麻见轻。转方又加羚羊角粉0 9克,服药后背痛不发而愈。
(二)风阳旁走四肢:四肢麻木,或半身不遂,手足拘挛;或手足弛缓无力,或下肢痿废不能步履。脉来弦细,舌质红、苔薄黄。
[治法]:风阳入络,惟宜补血清热,不可妄用香燥之药伤津助热。滋血则熄风,清热则血安。然风从阳出,其阴必虚,所以补血养阴为治风阳入络之大法。
[药用】当归、生地、白芍、玉竹、丹皮、茜草、红花、钩藤、桑寄生、石斛等药。
[治验]:顾某,男,56岁。左手发麻,腿脚无力,具有中风先兆。屡服疏风活络的各种中成药,并不见效,反有日趋见重之势。切其脉弦细小数,视其舌红而少苔。
[辨证]:脉来弦细,阴血虚也;手麻脚弱,肝肾之阴不足也。古人云:治风先治血,血行风自灭',乃用:当归15克、生地15克、白芍15克、桑寄生30克、川石斛30克、何首乌l2克、鸡血藤30克。
此方共服15剂,则诸证大减,后改用养血熄风丸剂痊愈。
八、火动生火
[病理】,火能灼炼津液,化生痰浊,可上迷心窍,外阻经络肢体,为害多端,不可穷尽。
(一)痰迷心窍:精神昏冒,人事不知,舌蹇难言,或终日嗜睡,或口角流涎,脉来滑数,重则沉滞,舌苔厚腻。治当芳香开窍,清心豁痰。可先服安宫牛黄丸一丸用鲜竹沥水与鲜莱菔汁混和成年杯水送服。经一小时许,而仍昏迷不醒,可再进苏合香丸与安官牛黄丸各一丸,仍用鲜竹沥水正人匙送服。
汤剂可用凉膈散加犀角、菖蒲、郁金、莲子青心、竹沥、胆星 半夏水煎服。
(二)痰阻经络:痰涎较多,咳吐不尽,臂痛难于抬举,脉来滑利,舌苔厚腻。治用茯苓30克、半夏20克、枳壳10克、风化硝10克(后下)另加鲜竹沥水三大匙,生姜汁一匙。间服黄连解毒汤以治病本,以杜其生痰之源。
[治验】冯某,男,58岁。患左臂疼痛,不能抬举。头晕欲吐,言语不清,大便较干,脉来滑按之有力,舌苔黄腻。辨为痰火内阻,经络不利,并有胃气上逆之势。治用:半夏20克、枳壳10克、茯苓30克、风化硝10克、黄连10克、黄芩10克、竹沥水三大匙,生姜汁一大匙。
此方服至三剂,痰涎大减大便畅通,言语清析,左臂痛止,能高举头上。
第六节火痞
一。病理:此证为心火炎于上,不能下降于肾,火热邪气痞塞心下的一种病理变化,二,症状:此证见于(伤寒论),但仲景只提了一脉和一证,可谓简要之至‥一脉,就是'关上浮,关脉是侯中焦病的,而浮脉泛指阳性之脉 关上见浮脉为阳,反映了中焦自有火热邪明并非实邪结聚。
三:治法:治当清热消痞,可用大黄驻连泻心汤即大黄二两,黄连一两。
上药用麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,分温再服。
四、方义:方中大黄苦寒,本为泻热通便,荡涤肠胃之药;黄连苦寒,能清心胃热邪而厚肠胃。王晋三曰:病有不因下而成者,君火亢盛,不得下交于阴而为痞。按之虚者,非有形之痞。独用苦寒,便可泄却;如大黄泻营分之热,黄连泻气分之热,且大黄攻坚破结之能,其泄痞之功即寓于泻热之内,故以大黄名其汤,以麻沸汤渍其须臾,去滓,取其气不取其味,治虚痞不伤正气也。'
吴谦曰:'痞鞭虚邪,而用大黄、黄连,能不起后人之疑耳 然仲景使人疑处,正是使人解处,盖因后人未能细玩,不得其法,竟煎而与之,大悖其旨矣。观其以沸如麻之汤,渍大黄,黄连,须臾绞去滓,仅得其无形之气,不重其有形之味,是取其气味俱薄,不大泻下,虽曰攻痞,而用攻之妙,不可思议也'。
三黄泻心汤,为(汤液经)火剂门一张名方。相传(汤液经)是殷商时代的伊尹所著,后世医家又将泻心汤称为''伊尹三黄泻心汤'。(史记)载西汉太仓公淳于意。曾用此方治愈了'涌疝'之病。当时称此方名为'火齐汤'。据我推想(汤液经)设有各种治疗门类,如'火齐','水齐'(齐同剂)等等。'三黄泻心汤'很可能是'火齐'门的代表方。太仓公从其治疔门类出发,而直呼其名为'火齐汤'这也未尝不可。太仓公用'火齐汤'的治案,在(史记)上刊载颇详,很值得一观:'齐、郎中令'循'病,众医皆以为蹶,人中而刺之,臣诊之曰:涌疝也,令人不得前后溲。循曰:不得前后溲三日矣。臣意饮以'火齐汤',一次得前溲,再饮得大溲,三饮而疾愈矣,病得之内。所以知循病者,切其脉时,左口气急,脉无脏气,右口脉大而数,数者中下热而涌…故曰涌疝。中下热,故溺赤也。'据上脉证,太仓公采用'火齐汤'以泻火热之凝结,故尔取效。三黄泻心汤的方子传到东汉末年,又为张仲景编写的(伤寒杂病论)所收。仲景用其治心下气分的火热痞,即所谓',心下痞按之濡其脉关上浮者'的火邪痞塞心下之证。但是仲景用的是大黄、黄连,而缺少一味黄芩,所以,叫'大黄黄连泻心汤'。宋林亿等人校正(伤寒论)时,认为本方当有黄芩,系属脱落之误。然从大黄黄连泻心汤方名来看,林亿之说亦不足信。应该看到,心下痞'只是气分之病。未见'不得前后溲'的'涌疝'之实证。这样,仲景别出心裁,在煎服法上避开了煎煮的常例,改用'麻沸汤'就是用翻滚的开水,渍泡大黄、黄连两药服之。仲景的用意在于取两药的苦寒之气,以清心下火痞;而薄两药苦寒之味,使其作用在中焦而又不泻下肠胃,其用思很是巧妙。
由此来看,张仲景在伊尹的基础上发展了三黄泻心汤的临床治疗,从某种意义讲,他补充了'火齐汤'的治疗不逮。
此方用水煎服,或用滚汤渍服方法,一直保持到唐代。在孙思邈着的(千金要方)中,记录了巴郡太守的'三黄圆',由汤剂而变为丸剂,也可以说这是三黄泻心汤的第三次变革。
巴郡太守三黄圆的大黄、黄连、黄芩剂量,并不固定,而是按照春、夏、秋、冬四时灵活机动地而增减药味剂量。例如:'春三月黄芩四两,大黄三两,黄连四两;夏三月黄芩六两,大黄一两,黄连七两……。'此丸用治男子五劳七伤,消渴不生肌肉,妇人带下,手足寒热等证。这种以四时五脏用药之法,在中医理论上又迈进了一大步。
到了宋朝,由王怀隐主编的大型医书(和剂局方中,提到了'三黄圆,治丈夫妇人,三焦积热之上焦有热,攻冲眼目赤肿,头项肿痛,口舌生疮;中焦有热,心膈烦躁,不美饮食;下焦有热,小便赤涩,大便秘结。五脏俱热,即生痛疖疮痍;及治五般痔疾,粪门肿痛,或下鲜血,小儿积热。'
由此可见,王怀隐在巴郡太守基础上,又发展了'三黄圆'清泻三焦的作用。宋代以后的治火热诸方,皆可视为是三黄泻心汤的发展,从而也归纳出中医治疗火证以三黄泻心汤为其代表。所以,我们研究火证的同时,对三黄泻心汤也必须有足够的认识以及它在各个历史时期的发展与临床应用的各个方面而十分重要。
张仲景用四逆汤驱寒回阳作为治疗寒证的代表方由附子、干姜、甘草三味药组成;而又用三黄汤泻火存阴作为治疗热证的代表方由大黄、黄连、黄芩也是三味药组成。一热一寒,阴阳之道也。'凡病若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈。'故仲景上绍岐黄,下逮百世,示人以补阳、保阴之法,又虑药味杂多,故两方皆用三药组成既少且精,易记难忘,圣人之用心不亦远乎、后世以来,如张景岳,冯楚瞻得扶阳之法而知名医坛;如刘河间,余师愚等人则以清热降火之方驰名海内。然而温阳祛寒之法容易被人接受,而清火泻热之治,其理较难多为临床所摈弃,因此,仲景泻火保阴之要妙,亦有逐渐失传之危。余不才祖述圣人阴平阳秘之寒、热两治之法,可谓用心良苦。
第七节火狂
一、病理:火盛阳亢,心胃积热,三焦不利,六府不通,阴不制阳,阳气亢奋,精神狂妄,肢体躁动。
二、症状:此证脉来洪实有力,舌黄苔厚,大便秘结,小便黄赤,昼夜不眠,烦躁不安,或登高而歌,弃衣而走,打人毁物,凶狠异常。
三、治验:杨某,男,38岁。因与家人争吵,气恼之后,精神异常烦躁,坐立不安,怒目向人,握拳欲击,六;七日不眠,反欲奔跑为快。切其脉洪大有力,舌苔厚黄,口味臭秽喷人,问其家人,大便已七日未解。辨为心胃火盛,阳亢实证。治当泻心胃之实火,使阳热不亢,阴气不竭,则病可愈。
方用:大黄10克,黄连I0克,黄芩10克,连服两剂,患者狂热未减,而大便未下。病重药轻,将大黄剂量乃增至15克。服后大便泻下较多,患者顿觉神疲思睡,寐而打鼾,两日后始醒,狂证如失。此证如有腹胀疼痛等证,可改用大、小承气汤。
第八节火痛
病理:(内经)曰:.诸痛痒疮皆属于心.。吴昆注日:'热甚则痛,热微则痒,疮则热灼之所致也。故火燔肌肉,近则痛,远则痒,灼于心则烂而疮也,心为火故属焉。.然火燔致痛可分为二:一,火淫经络;二,火淫脏腑。
一、火淫经络
(一)头痛:一般常见者,为少阳胆经之火上炎作痛,多在头之左右两侧疼痛,尤以夜晚为甚,兼见口苦心烦,脉来弦数,舌质红绛,苔则薄黄。
治用龙胆泻肝汤,以清胆经火热则愈。如果阳明胃经之火上炎头痛,多在前额发作,多见口渴思饮,脉来洪大,苔则黄干。
治用白虎汤如葛根14克,以清胃经气分之热则愈。
治验:门头沟一女青年患额头痛,兼见口噤难开,吃饭不能张口,如果强张,则两侧颊车酸痛如绝。服药甚多弗效。切其脉则浮大而长。余曰:此证火邪客于阳明经络所致。为疏:葛根15克、生石膏30克、玉竹15克、麦冬15克、丹皮10克、白芍l0克、钩藤12克。
服三剂则痛止,六剂则口能张开如常人,九剂则诸证皆愈。
目赤:少阳之脉,起于目眦,其支者,下胸中贯膈。少阳经中风,气壅而热,可见耳聋、目赤痛、胸满而烦等证。邪在少阳,为年表半里之邪,当以小柴胡汤治疗,禁用汗下之药。
小柴胡汤
柴胡半斤、黄芩、人参、甘草炙、半夏、生姜各三两,切,大枣十二枚、擘。上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓。再煎服三升温服一升,日三服。
方义:柴、芩清胆经之郁热,则目痛赤可蠲;人参、炙草 大枣健脾杜微;半夏、生姜和胃调中。
(三)牙痛:阳明经脉行于牙齿,邪热客于经脉,则见牙齿疼痛,口渴、心烦、脉大、舌苔薄黄等证。治用白虎汤加生地以清气血之热则愈。
(四)咽痛:多为肺胃之火循经上炎所致。脉数而舌苔薄黄者,治用黄连解毒汤;如脉变数细主阴分已伤,则用玄参20克,生地30克,青果10克,板兰根15克,生甘草10克,竹叶10克治之,慎用苦寒之药。
二,火淫脏腑
(一)呕吐
[病理]:胃肠结热,大便秘结不通,火邪上逆作吐。
[症状]:食已即吐,吐势急迫难耐,大便秘结,小溲黄赤,心烦不寐,脉来滑数有力,舌红绛而苔黄。
[治疗]:大黄甘草汤
大黄四两,甘草一两上二味,以水三升,煮取一升,分温再服。
[方义]:大黄走而不守,泻热破结,荡涤肠胃,可使胃火下降;甘草和胃安中,载大黄以毕其功,则呕吐自上。如果火吐不大便秘结的,可用黄连10克,黄芩10克,生姜10克,党参6克,清火和胃,降逆止呕,效果非凡。
(二)下利
[病理]:火热邪气,下灼肠阴,阴气不坚,为火所迫,发生下利。
[症状]:肌肤发热,下利脓血,或者黄白粘液,腹痛下坠,脉来滑数,舌红苔黄。
[治法]:两解表里火热
【方药】:葛根半斤,甘草二两,炙,黄芩三两,黄连三两
上四味,以水火升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。
[方义]:葛根气味辛凉,既能解肌退热,又能清宣肠胃,重用至八两以清表里之邪热;黄芩,黄连苦寒坚阴,清热止利;加甘草扶中护正,以调诸药。
(中医药之'三黄',被现代医学奉为珍宝屡用而不疑:一,麻黄治喘;二、黄连治利;三、大黄治疸。此三药已划为西药领地之中。)
如果胆热下迫于肠,发生腹痛下利,红白粘液,下重难通,脉来弦数,舌苔薄黄。
【治法]:清胆腑邪热
[方药】黄芩三两、芍药二两、甘草二两、炙、大枣l2枚、擘。
上六味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再夜一服。
[方义]:黄芩苦寒、善清肝胆之火热;芍药酸苦能养肝胆之阴。两药相合,酸苦为阴,清火坚阴,更能于土中伐木;甘草 大枣味甘补土,此乃,见肝之病,当先实脾'之义。
如果厥阴肝脏火热挟湿下利,其辨证特点有二:一是'热利下重.而有里急后重;二是。下利欲饮水.,津为热伤之候。
[治法】:清热燥湿,凉血疏肝
[方药]:白头翁、黄柏、黄连、秦皮
上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升,不愈,更服一升。
[方义]:白头翁味苦性寒,擅清肠热而治毒利,且能疏达厥
阴肝木之气;黄连、黄柏清热燥湿,厚肠胃以上利;秦皮苦寒、能清肝胆及肠道湿热,凉血以坚阴。
此方亦治'产后下利虚极,于白头翁汤中加甘草、阿胶各二两。'阿胶救阴,甘草补中,且以缓连、柏之苦寒也。
姜xx,男,17岁。入夏以来腹痛下利,日六七行,后重努责,下利急而排便不出,再三努力,仅少许红液而已。口渴思饮,六脉弦滑而数,舌苔黄腻。此为厥阴下利、湿热内蕴,肝不疏泄,如唐容川所云:'金木相沴、湿热相煎'之证。为疏:白头翁12克,黄连,黄柏各9克、秦皮9克、滑石15克、白芍12
克、枳壳6克、桔梗6克。服二剂,大便次数减少,又服二剂,红色粘液不见,从此而愈。
(三)热厥
病理:厥阴病,有正邪交争,阴阳消长的特点。如果阳热内盛而格阴于外,以致阴阳气不相顺接,便可形成手足厥冷的'热厥'。热厥的特点是发热在前,手足厥冷在后。张仲景所谓的'热深者,厥亦深;热微者,厥亦微。'
症状:周身发热,手足厥冷,脉来滑大,口渴,指甲色红,而大便不秘。舌苔薄黄的,可用清热和阳的白虎汤;如果大便秘结不通,腹满或痛,脉来沉迟有力,其舌苔黄厚而干的,可用通腑泄实之法,如大柴胡汤,或小承气汤。大便畅通之后,则手足转温,其病可愈。
吕xx,男,48岁。初秋患感,体温高达39 8C,村中赤脚医注射'安乃净'退热药,旋退旋升。四五日后,身热至40C,口渴能饮,手足却反厥冷,切其脉滑而大,舌绛苔黄,辨为'热厥'书白虎汤原方,两剂而瘥。
小儿高烧,可续发抽风与手足厥冷之证,治法以清热疏邪为主,热退则诸证自解。反之则愈治愈甚。
(四)温疟
[病理]:外感风寒之邪藏于内脏,至春夏阳气向外宣泄而始发。为伏气外出,寒蓄久而变热。
[症状]:'温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节烦疼,时呕。
[治法]甘寒除热,因势利导
[方药]:知母六两,石膏一斤,甘草二两,炙,梗米二合,桂枝三两'
上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。
[方义]:本方为白虎汤加桂枝。白虎汤清热生津止呕,加桂枝以治表邪之骨节疼烦。
以上所论犹末尽火证之治,举一反三余有厚望焉。

关键词:中华经典

作者:罗汉果

《刘渡舟伤寒临证指要(续)》


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