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儿童社区获得性肺炎管理指南[转载]

发表日期:2007-12-05 摄影器材: 点击数: 投票数:
治   疗
一、一般治疗中若干问题
1.选择何级医院诊治?
(1)轻度CAP  可以在门诊/家中治疗,由社区/乡镇医疗中心管理【D】。要注意定期随访,有条件地区可以推广家庭随访制度,但同时应向家长宣教CAP护理、病情观察,治疗48h无效、高热不退,或病情e化出现呼吸急促、呼吸困难、青紫等,必须及时转诊治疗【D】。
(2)重度CAP  应收住院治疗,选择区/县级及以上医院【D】。住院标准包括转入ICU标准详见病情评估节。
2.氧疗  CAP患儿出现烦躁不安提示很可能缺氧,而缺氧者可无青紫。
(1)吸氧指征   海平面、呼吸空气条件下SaO2≤0.92,Pa2≤60mmHg(1mmHg=0.133kPa)【A】。如以中心性青紫作为吸氧的提示,应结合胸壁吸气性凹陷、烦躁不安、呼吸呻吟和RR≥70次/min等征象,并应注意有无严重贫血有无变性血红蛋白血症以及外周循环等情况【C】;
(2)给氧方法  可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法,无证据支持那一种方法为优【C】。注意气道分泌物的堵塞会影响吸氧效果。常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症可使用无创正压通气给氧。
(3)对氧疗患儿应至少4h监测1次体温、脉率、呼吸频率和SaO2【D】。
3.液体疗法
(1)轻度CAP患儿不需要常规静脉补液,饮水和摄食可以保证液体入量;
(2)因呼吸困难或全身衰弱或难以喂食和吞咽者或频繁咳嗽伴呕吐以及可能误吸者可经鼻导管乳汁喂养,注意小婴儿经鼻导管可能影响呼吸,必须应用者 选择尽可能小号的胃管【D】。少量多次喂食可减轻对呼吸的影响【B-】;
(3)对不能进食者需予液体疗法,总液量为基础代谢正常需要量80%【C】。监测血清电解质,要辨认ADH异常分泌致稀释性低钠血症的可能,予以纠正;
(4)液体种类;5%~10%葡萄糖溶液与生理盐水比例为4~5:1,补液速度应该是24h匀速,控制在5ml/(kg.h)以下;
(5)患儿同时有中度以上脱水者,补液总量可先按脱水分度推荐量的1/2~2/3给予,含钠溶液同样应酌减【C】。
4.胸部物理疗法    无证据支持胸部物理疗法对住院天数、发热、胸片肺炎吸收的改善有效,胸部拍击和头低位引流在危重CAP患儿并不适宜【III】,但定期更换体位仍是有益的。不推荐常规呼吸道湿化疗法,吸氧尤其氧流量>2L/min时应注意吸入氧的加温湿化。
5.糖皮质激素治疗
(1)CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征,更不能将糖皮质激素作为“退热剂”【C】。
(2)下列情况下可以短疗程(3~5d)使用糖皮质激素;喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者;中毒症状明显的重症肺炎,例如合并中毒性脑病、休克、脓毒败血症者(注:需在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素),有急性肺损伤或全身炎症反应综合症者;胸腔短期有大量渗出者;肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。
(3)糖皮质激素的剂量:泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼松1~2mg/(kg.d)或琥珀酸氢化可的松5~10mg/(kg.d)或地塞米松0.2~0.4mg/(kg.d)。
三、抗病原微生物治疗
CAP患儿抗病愿为生物疗法包括使用指征、选择药物和剂量、使用途径和方法、疗程和药物联合治疗、药物对机体不良作用以及用药依从性等,这一切也构成了合理使用的原则。此外,还涉及CAP常见微生物的耐药性的现状、支原体及衣原体病原学地位和CAP常见病毒的治疗等。
1.指征  CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体肺炎、和衣原体肺炎、真菌性肺炎等,单纯病毒性肺炎是没有使用抗生素指征的,但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。CAP抗生素治疗多始于经验疗法,但各级医生处方更多的是习惯性驱使,下列抗生素选择是基于近年来国内外指南推荐。我国幅员辽阔,各地细菌病原构成和耐药可能会有不同,而且各地经济水平、药源供应差别较大,因此抗生素推荐是原则性的。
2.抗生素选择中的几个具体问题
(1)病原治疗还是经验治疗  正确诊断、尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。但是,无论发达国家或发展中国家,初始治疗均是经验性的,不能因等待病原学检测而延误治疗。
(2)经验选择抗生素的依据  除个人经验外,更重要的是文献资料的经验总结,尤其是RCTs和SR中的经验推荐,而不是盲目的习惯地使用抗生素。选择依据是CAP的可能病原、严重度、病程、患儿年龄、原先抗生素使用情况、当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等。根据抗生素-机体-致病菌三者关系,选择选取最适宜的、有效而安全的抗生素,要兼顾个体特点。经验选择抗生素要考虑能覆盖CAP最常见病原菌,包括MP、CP等。
(3)选择β内酰胺类还是选择大环内酯类抗生素  这两大类抗生素是儿童CAP最常用的。首选那一类应根据年龄及其CAP可能的优势病原:3个月以下有沙眼衣原体性肺炎可能,而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高,故均可首选大环内酯类,尤其是新一代大环内酯类,其抗菌谱广,可以覆盖大部分小儿CAP病原菌。对4个月~5岁CAP尤其重症患儿时,必须考虑病原菌是对大环内酯类高度耐药SP,可首选大剂量阿莫西林或头孢菌素(详见下述)。
(4)根据《抗菌药物临床应用指导原则》,氨基糖甙类抗生素有明显耳、肾毒性,小儿CAP者应尽量避免使用。喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响,应避免用于18岁以下的未成年人。四环素类抗生素引起牙齿黄染及牙釉质发育不良,不可用于8岁以下儿童。阿奇霉素静脉制剂在我国小儿CAP治疗中有过度使用现象,根据2005年版《中华人民共和国药典》临床用药须知所示:﹤6个月CAP小儿,阿奇霉素疗效和安全性尚无确立,应慎用。阿奇霉素对胃肠道的不良反应以及可能引起的严重的过敏反应,其静脉制剂在小儿CAP的使用应该严格控制。
(5)所有CAP患儿在选择抗生素时应排除肺结核的可能性,高度怀疑者可给予抗结核药物的诊断性治疗。
(6)有关PRSP对CAP治疗结局的影响   青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSSP)尤其PRSP对治疗结局有无影响,文献中大部分资料均认为只要使用适当剂量的青霉素或阿莫西林依然有效。美国8所儿童医学中心254例SP肺炎资料:病原学诊断基于血培养或胸水培养阳性,其中青霉素中介SP(PISP)占8%,PRSP占6%,头孢噻肟中介株3%,耐药株2%,这些患儿门诊或住院期间大部分接受头孢菌素静脉治疗,结果显示SP敏感株和耐药株的治疗结局无差异【III】。另一项研究比较25例PISP-CAP和53例PSSP-CAP,使用β内酰胺类包括青霉素、阿莫西林、氨苄西林等治疗,结果同样提示PNSSP并未对结局产生不利影响【III】。由此,美国CDC耐药肺炎链球菌治疗工作组(DRSPTWG)认为:MIC值2~4mg/L的PRSP对治疗结局无不利影响,但青霉素剂量必须加大为10~30万U/(kg.d),分成4~6次给予,阿莫西林则为90~100mg/(kg.d);对MIC值>4mg/L的PRSP肺炎、重症PRSP-CAP和(或)PRSP败血症者,可选用头孢曲松或头孢噻肟等第3代头孢菌素,甚至万古霉素。PRSP对CAP结局的影响或许复杂的,疾病的转归取决于诸多因素,其本身的严重度就足可影响治疗结局。
3.抗生素的选择  明确CAP的病原,才能使抗生素疗法针对性强、治疗效果好、治疗费用低。但是,针对具体每一位CAP患儿,初始治疗均是经验性选择抗生素。有效和安全是选择抗生素的首要原则【Ib】。
(1)轻度CAP  可在门诊治疗,可以口服抗生素治疗,不强调抗生素联合使用,过多考虑病原菌耐药是不必要的【II】。
对1~3个月龄患儿:要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌,可首选大环内酯类抗生素,如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。
对4~5岁患儿:除RSV病毒外,主要病原是SP、HI和MC,首选口服阿莫西林,剂量加大至80~90mg/(kg.d),也可以选择阿莫西林/克拉维酸(7:1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等【B】。如怀疑早期SA肺炎,应优先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药,克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择【D】。
对>5岁~18岁患儿:主要病原除SP、MC外,非典型微生物病原学地位突出,可首选大环内酯类口服【D】,8岁以上儿童也可口服四环素。若起病急、伴有脓痰,应疑及SP感染所致,可联合阿莫西林口服,剂量80~90mg/(kg.d)【B】。
(2)重度CAP  应该住院治疗,初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法,多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗生素能够覆盖SP、HI、MC、和SA;要考虑MP和CP病原。要考虑病原菌耐药,例如SP耐药以PISP为主;HI、MC产β内酰胺酶致耐药;SA在社区CAP中主要是甲氧西林敏感的金葡菌(MSSR)、甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCONS)[II]。由此我们可以首选下列方案之一,胃肠道外给药:
○1阿莫西林/克拉维酸(2:1)或氨苄西林/舒巴坦(2:1);
○2头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟;
○3怀疑SA肺炎,选择苯唑青霉素或氯唑青霉素,万古霉素不作首选【B】;
○4考虑合并有MP或CP肺炎,可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟【C】;
(3)目标准治疗——病原菌一旦明确,选择抗生素就是针对该病原【C】。
肺炎链球菌:PSSP首选青霉素,PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林,PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素。
流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌:首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦,备选第2~3代头孢菌素或新一代大环内酯类。
葡萄球菌:MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素,备选第1~2代头孢菌素。MRSA、MRCNS首选万古霉素或联合用利福平。
肠杆菌科细菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等):不产生ESBLs菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦等,产ESBLs菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南。产AmpC酶者可首选头孢吡肟。
铜绿假单胞菌:轻度者首选头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦;危重者宜抗生素联合治疗,可选择第3代头孢菌素或碳青霉烯类联合喹诺酮或丁胺卡那,鉴于药物可能引起不良反应,使用前应告知家长、征得同意并签署知情同意书。
B组链球菌:首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林。
厌氧菌:首选青霉素联用可林霉素或甲硝唑,或阿莫西林、氨苄西林。
单核细胞增多性李司特菌:首选按阿莫西林、氨苄西林。
嗜肺军团菌:首选大环内酯类,可联用利福平。
百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体:首选大环内酯类,8岁以上可选择多西环素。
4.抗生素剂量、用药途径  抗生素剂量详见附表2。CAP患儿口服抗生素是有效而安全的【A】。大样本研究令人信服地证明,口服阿莫西林与肌注青霉素治疗CAP,24~36h的评估结果比较无显著差别,而胃肠道外用药医疗费用明显高于口服【Ib】。对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者,可以考虑胃肠道外抗生素疗法。目前国内儿科普遍存在过多、过度地选择静脉给药,其中相当压力来自家长【IVa】。要注意抗生素血清浓度和感染组织部位浓度,儿科普遍存在1d1次静脉使用β内酰胺类抗生素尤其是在门诊,这是不妥当的,不符合β内酰胺类抗生素的药效学,因为该类抗生素是时间依赖性抗生素,为了达到最高细菌清除率,为了使其血清浓度超过最低抑菌浓度之后持续的时间至少达到用药间隔时间的40%以上,就必须每6~8h使用1次。β内酰胺类抗生素除头孢曲松半衰期达6~9h、可以每日1用药外,其余的半衰期均仅1~2h,必须每6~8h用药1次。
5.抗生素疗程  CAP抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3~5天【C】,要充分考虑机体的免疫功能,要完整地评估组织修复能力,而不是单一依赖抗生素治疗、无原则地延长其疗程。病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响CAP疗程,一般SP肺炎疗程7~10d,HI肺炎、MSSA肺炎14d左右,而MRSA肺炎疗程宜延长至21~28d,革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14~21d,铜绿假单胞肺炎约需21~28d,MP肺炎、CP肺炎疗程平均14~21d,个别需更长,嗜肺军团菌肺炎21~28d。应根据个体差异而确定其疗程。
6.抗生素疗效评估  初始治疗48h后应做病情和疗效评估,重点观察体温的下降,全身症状包括烦躁、气急等症状的改善,而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后,胸片肺部病灶的吸收更需时日,因此不能作为抗生素疗效评估的主要依据。初始治疗72h症状无改善或一度改善又恶化均视为无效,届时应重新肺炎的诊断,确诊肺炎、初始治疗无效者可能是初选抗生素未能覆盖致病菌或抗生素浓度处于有效浓度之下或细菌耐药;也要考虑特殊病原体感染的可能性,如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫低下或免疫缺陷可能;最后要警惕有无医源性感染灶存在于体内。要审慎调整抗菌药物,强调因人而异,有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查【B-】。
7.关于抗生素序贯治疗法(SAT)  抗生素序贯治疗法(sequential antibiotic therapy,SAT)在CAP治疗方面有良好的推广前景,SAT是指在感染初期阶段经胃肠道外(主要是静脉途径)给予2~3d抗生素,待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗生素。SAT实质是确保抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿抗生素之间用药途径和剂型的及时转换。在我国当前,SAT可以减少1日1次静脉滴注β内酰胺类抗生素(除头孢曲松外)的不妥当用法;也是顺应医疗市场的举措,可以降低医疗费用。注意:改口服治疗的同时可以考虑出院并SAT家庭治疗【D】。
8.病毒性肺炎的病因治疗  支持疗法、对症疗法和加强护理等在病毒性CAP的治疗中仍居重要地位,特异性病毒感染病因治疗显得滞后,有肯定疗效的抗病毒药物也较少。本节重点介绍流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒等的病因治疗。中医药治疗病毒性CAP有广阔领域,本指南限于篇幅不作涉及。
(1)流感病毒  金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(rimantadine)是M2膜蛋白离子通道阻滞剂,仅对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量5mg/(kg.d),最大剂量不超过150mg/d,分2次口服,疗程5~7d;金刚乙胺在儿童无足够使用经验。这类药物可引起中枢神经系统副作用,如焦虑、头晕、共济失调等,高浓度时还可致幻觉和惊厥,毒副作用及近年出现的耐药问题使其在儿科的应用受到限制。
扎那米韦(zanamivir)和奥斯他韦(oseltamivir)是神经氨酸酶的抑制剂,对甲型、乙型流感病毒均有效。我国批准奥斯他韦可用于流感病毒的病原治疗。儿童口服奥斯他韦2mg/(kg.次),每天2次,连服5d。强调在发病后36~48h内用药,否则疗效不佳。儿童口服奥斯他韦耐受性好,最常见的副反应是轻度恶心和呕吐,要警惕可能引起的精神障碍等不良反应。
(2)呼吸道合胞病毒  三蛋唑核苷(ribavirin,病毒唑)治疗重症RSV感染的有效给要途径是雾化吸入,国外推荐以20mg/ml浓度作氧驱动或空气驱动喷射雾化吸入,每天持续给药至少12h,疗程3~7d,可以缓解喘憋,降低病毒排泄量。也有将浓度提高至60mg/ml,每次持续吸入2h,每天吸入3次,疗程3~7d。。目前尚无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注射或静脉滴注是效的。
高RSV中和抗体滴度的静脉用免疫球蛋白(RSV intravenous immunoglobulin , RSV-IVIG)治疗RSV肺炎,剂量1.5~2.0g/kg,1次静脉滴注;也有推荐用RSV-IVIG吸入疗法,0.05g/(kg.次),吸20min,间歇30~60min再吸入1次。由于RSV-IVIG系血液制品,存在可能的交叉感染和血容量增加等危险,还可能引起发热和血饱和度下降等副作用,加之价格昂贵,故一般仅用于感染RSV的高危婴幼儿。高危婴幼儿指有严重先天性心脏病(包括肺动脉高压)、支气管肺发育不良及其它慢性肺疾病、免疫功能低下或免疫缺陷或正在使用免疫抑制剂的患儿、孕周:﹤35周的早产儿以及患有其它严重疾病者。
RSV单克隆抗体(palivizumab)是抗RSV的人源单克隆IgG抗体,可以特异性抑制RSV病毒F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇,阻止病毒融入细胞和和胞体的形成,其抗RSV效应优于RSV-IGIV,而且是合成制剂,故不存在血源传播感染的危险性。美国儿科学会(AAP)推荐对上列高危婴幼儿可给予Palivizumab预防治疗,剂量为15mg/(kg.次),每月1次肌注,连用5个月,多始于每年11月分或12月份。
(3)巨细胞病毒  更昔洛韦(ganciclovir,GCV)即丙氧鸟苷,在体内经病毒胸苷激酶和鸟苷激酶的作用转化为活化的更昔洛韦-5ˊ-三磷酸,竞争性抑制病毒DNA聚合酶,终止DNA链的延伸。该药是一种CMV抑制剂,尚不能彻底消灭CMV,但其在有CMV感染的细胞内浓度比非感染细胞高100倍,因此选择性强而副作用相对降低,成为儿童CMV感染的一线用药。小儿CMV肺炎可先作诱导治疗,5mg/(kg.次),每12小时1次,静脉滴注,持续2周后再维持治疗:10mg/(kg.次),每周3次,持续3个月或5mg/(kg.次),每日1次,根据病情持续治疗10d以上。要注意该药的骨髓毒性致粒细胞、血小板减少,当外周血中性粒细胞≤0.5×109/L或血小板≤25×109/L时必须停药。
(4)腺病毒  目前尚无特异性治疗。可以试用α干扰素、人血丙种球蛋白和聚肌胞等。α干扰素剂量100万U/次,每日1次,肌肉注射,连用3~5d。聚肌胞根据不同年龄选择剂量:≤3个月0.075~0.100mg/次,~6个月0.1~0.3mg/次,~3岁0.2~0.6mg/次,~8岁0.25~0.80mg/次,≥9岁0.5~1.5mg/次,隔日1次,肌肉注射。重症则可考虑应用人血丙种球蛋白400mg/(kg.d),连用3~5d。
关键词:轩疾病

作者:chjm

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