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关于发热[转载]

发表日期:2007-12-13 摄影器材: 点击数: 投票数:
一 病史:详细询问病史对发热病因诊断常能提供重要线索,不少病例据此可作出诊断。在病史询问中尤其要注意以下几点:(1)起病缓急,有无诱因,发热前有无寒战:一般而言,急性感染性疾病起病多较急骤,常有受凉、疲劳、外伤或进食不洁等病史,若发热前有明显寒战者,多属化脓性细茵感染或疟疾,而一般非感染性发热,以及结核、伤寒、副伤寒、立克次体和病毒感染多无寒战。(2)注意热型:发热性疾病中有相当一部分疾病具有独特的热型,如稽留热多见于肺炎球菌性肺炎和某些传染病如伤寒、蒜虫病、斑疹伤寒的极期;弛张热多见于败血症、脓毒血症、重症结核、感染性心内膜炎以及恶性组织细胞病;间歇热多见于疟疾、化脓性局灶性感染等。但必须指出,目前由于抗生素广泛应用(包括滥用),或由于应用(包括不适当使用)解热药、肾上腺皮质激素等,使上述典型热型已不常见。此外,热型也与机体反应性有关,年老体弱者由于反应性差,即使化脓性细菌感染也常无寒战、高热,而表现为低热甚至不发热。 (3)重视伴随症状:如果发热伴有鼻塞流涕、咽痛、咳嗽,而一般情况良好者多为上呼吸道感染,若有胸痛、咯铁锈色痰和呼吸困难者,则多为下呼吸道感染如肺炎;同理,发热伴恶心呕吐、腹痛、腹泻者,则应多考虑急性胃肠道炎症;若发热、黄疽伴右上腹痛应注意肝胆道感染;发热伴有腰痛、尿急、尿频、尿痛者多为泌尿系统感染;发热伴意识障碍、头痛和抽搐者,则应考虑中枢神经系统感染;若发热伴多系统症状者,则应除外败血症或全身性感染,余此类推。(4)流行病史:对疑为传染病或流行病者,应注意地区、发病季节,询问有关接触史、预防接种史和当地流行情况等。
二 体征: (1)全身情况:遇急重发热病人,首先应测血压、呼吸和脉搏等重要生命体征,并尽快作出初步诊断,如发热伴呼吸急促,口唇紫绀者多提示肺炎等呼吸道感染;若发热伴血压降低、脉速、烦躁,要警惕感染性休克或败血症。 (2)面容:一般急性感染多呈急热面容。伤寒、副伤寒者常表情淡漠,即所谓“伤寒面容”;感染性休克常表现为面色苍白。此外,急性白血病、再生障碍性贫血和恶性组织细胞病常因贫血亦可呈面色苍曰;—活动性红斑狼疮可有面部蝶形红斑;口角疱疹常见于肺炎,疟疾和流行性脑脊髓膜炎;流行性出血热、斑疹伤寒可呈醉汉样面容。(3)皮肤:注意有无皮疹或出血点,不少急性发疹性传染病如猩红热、登革热、伤寒、斑疹伤寒等均有特征性皮疹及出疹日期有助于诊断;出血性皮疹或出血素质常提示重症感染或血液病,前者包括败血症、流行性脑脊髓膜炎、感染性心内膜炎、流行性出血热、登革热、重症肝炎和钩端螺旋体病等;后者包括白血病、急性再生障碍性贫血和恶性组织细胞病等。皮肤或软组织有化脓性病灶,常提示为发热原因或败血病的来源。发热伴皮肤黄染(黄疽)要注意肝胆道感染、钩端螺旋体病、重症肝炎和急性溶血等。 (4)淋巴结:局部淋巴结肿大常提示局部有急性炎症,如口腔和咽部感染常有颌下淋巴结肿大;下肢感染可有腹股沟淋巴结肿大等。全身性淋巴结肿大要排除淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血病、恶性组织细胞病、淋巴结结核等。(5)发热伴有胸部体征:闻及肺部干湿性罗音变体征等应考虑呼吸系统感染。(6)发热伴有栓塞、心脏音:别是原有器质性心脏病者心杂音发生明显改变时,应注意感染性心内膜炎;发热伴心包摩擦音或心包积液体征,常提示为心包炎。而急性心肌炎常表现为发热与心率不成比例,心率增快常超过发热程度。(7)发热伴有腹部体征:应考虑消化系统疾病,但也要注意全身性疾病。(8)发热伴肝脾肿大:考虑血液病、风湿性疾病和某些感染性疾病,如传染性单核细胞增多症、急性血吸虫病、疟疾、伤寒、感染性心内膜炎以及肝胆道感染等。(9)发热伴肾区叩压痛:合泌尿道刺激症状,应考虑肾盂肾炎、肾周围炎或肾周脓肿等。(10)发热伴关节肿痛:考虑风湿热、败血症、系统性红斑狠疮和局部感染。发热伴肌肉疼痛一般无特征性诊断意义,但腓肠肌剧痛提示为钩端螺旋体病。(11)发热伴脑膜刺激征或中枢神经系统损害征象:提示为脑膜炎或脑膜脑炎。(12)发热伴多器官损害体征:为全身性疾病或败血症。
三 实验室和器械检查:急诊检验或器械检查必须掌握检查目的明确,并以简便快捷为原则。对于通过病史询问和体检能确诊者不一定均作有关检查,下列情况可考虑作相应检查:1 经病史体检不能明确发热原因者;2 发热为主,缺乏明确反映脏器病变征象者;3 为了进一步明确病因、病变部位和严重程度者。
内科急性发热常用的实验检查包括:(1)白细胞分类计数:多数病毒性感染白细胞无明显增减,白细胞增多最常见原因是细菌性感染,尤其是化脓性细菌感染,如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌和脑膜炎双球菌等感染,其他可引起白细胞增多的原因包括某些病毒感染如乙型脑炎、流行性出血热;螺旋体病如钩端螺旋体病、回归热和鼠咬热等;原虫病如阿米巴、黑尿热;寄生虫病如急性血吸虫病。此外,白血病、急性溶血、严重组织创伤和急性中毒时白细胞亦常增多。白细胞减少见于某些革兰氏阴性杆菌感染,如伤寒、副伤寒、布氏杆菌病;病毒及立克次感染,如流行性感冒、风疹、病毒性肿炎、传染性单核细胞增多症、登革热、蒜虫病、白玲热等;原虫和螺旋体病,如疟疾、回归热等。必须指出,白细胞数增减亦受机体抵抗力和反应性影响,高龄体弱者即使化脓性细菌感染亦可表现为曲组胞濒不增多,甚至减少。外某些血液病如再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、非白血病性白血病、恶性组织细胞病等白细胞数常明显降低。风湿性疾病如红斑狼疮、干燥综合征等白细胞数亦可减少。白细胞分类中嗜酸粒细胞增多见于变态反应性疾病、寄生虫病和各种嗜酸细胞增多盛;嗜酸粒细胞减少见于伤寒、副伤寒和应激状态。淋巴细胞增多见于病毒感染;如传染姓淋巴细胞增多症、传染性单核细胞增多症、流行性腮腺炎、风疹等;某些杆菌感染,如百日咳;某些血液病如淋巴细胞性白血病、白血病性淋巴肉瘤等。单核细胞增多见于某些细菌感染,如活动性结核病、亚急性感染性心内膜炎、布氏杆菌病等;立克次体感染如斑疹伤寒;病毒感染如传染性单核粒细胞增多症;血液病如单核细胞性白血病、淋巴网状细胞肉瘤等。中性粒细胞核左移常见于急性感染;核左移而白细胞总数不增多甚至降低,见于伤寒、副伤寒、登革热、布氏杆菌病等,亦见于严重感染而机体反应性差的患者,如感染性休克、老年人重症肺炎。白血病和类白血样反应时可出现极度核左移,血象中往往有较多幼稚细胞。此外,急性严重感染时中性粒细胞胞浆内可出现中毒颗粒、嗜碱性包涵体、核变性及空泡性变 。(2)尿常规 有泌尿道症状和体征的患者,或发热不能用其他原因解释疑有泌尿系感染者可作尿常规检查,若尿液离心后每高倍视野超过5个白细胞,则表示有泌尿道化脓性感染,如肾盂肾炎、膀耽炎或肾结核等。尿液离心后每高倍视野超过2个红细胞,若肉眼未见血尿者称镜下血尿,常见于急慢性肾炎、肾结核、泌尿系结石、急性膀肮炎、肾盂肾炎以及出血性疾病、感染性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等。若尿内有多量管型存在—,表明肾有实质性损害。(3)大便常规:腹泻应作此项检查,显微镜下若能见到有关寄生虫卵或找到阿米巴,则有确诊价值。若粪内有红、白细胞有助于对肠炎、痢疾的诊断。粪内有巨噬细胞常提示是急性细菌性痢疾。每日腹泻超过3次应常规作霍乱菌培养。
经三大常规检查仍难以确定发热原因者,视情况可作以下检查:(1)线检查:伴有呼吸系统或心血管系统症状体征者,或疑有心肺或支气管病变者可作胸部X检查。(2)超声心动图:用于疑有急性渗出性心包炎和感染性心内膜炎患者。 (3)腹部超声波检查:用于腹腔内疑有占位性病变、肝脓肿、肝胆道结石以及肾脓肿和泌尿系结石等患者。(4)其他检查:体腔内积液者可进行穿刺液检查。疑疟疾应作血涂片找疟原虫。对于疑感染引起的重症发热病人,一时难以确诊者应在使用抗生素之前先作血培养(情况作普通或特殊培养)药物敏感试验,虽当时不能获结果,但有助于今后追踪观察和直到。必要时可作尿、粪、骨髓、脑脊液及浆膜腔穿刺液培养和药敏试验。疑传染病者应作相应血清学试验,如凝集试验和补体结合试验等以明确诊断。
关键词:医生

作者:chjm

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