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刘渡舟伤寒论临证指要

发表日期:2008-01-01 摄影器材: 点击数: 投票数:

第一节
第一章辨非论
(伤寒论)--中医之魂
(伤寒论分后汉人张机所著。张机字仲景,南阳郡涅阳人。生卒年代约为公元150年219年。他目睹当时疾疫广为流行,死亡惨重,激发他'感往昔之沦丧,伤横夭之莫救'的心情,产生了著书立说、救人济世的伟大志愿。
中医学自秦汉以来,不断地发展与完善,积累了丰富的医学文献。班固在(汉书艺文志)总结出来(医经)与(经方)两大门类。可谓炳耀千古之巨著。
在(医经)类里,有(黄帝内经)十八卷;(外经)三十七卷,以及扁鹊、白氏、旁篇等著作。这些书主要论述血脉、经络、脏腑阴阳表里的生理病理变化。还罗列了针砭、汤液等治病方法。所以,本书的内容与现在的中医学基础理论极相近似。在(经方)类里,有(五脏六腑痹十二病方) (风寒热十六病方) (五脏六腑疝十六病方)、(五脏六腑疸十二病方)、(妇人婴儿十九卷)以及(汤液经法三十二卷)等。这些书除讲求病证外,还对草、石药物的性味、配伍、治疗进行了阐述,它为复方治病用于临床奠定了基础。
张仲景继承了(医经)与(经方)的学术成就,推广了六经辨证临床价值,制定了理法方药的治疗体系。并在继承的同时,结合自已的经验和见解做到了发扬光大与推陈出新。他将伤寒与杂病共论,汤液与针炙并用,这就打破了(素问 热论)的六经只辨伤寒的局限性。张仲景六经辨证的实质,是以人体的脏腑经
络、营卫气血的生理病理变化做为辨证的客观依据,又以阴阳 表里、寒热、虚实的发病规律做为辨证的纲要与指针。因此,无论伤寒、杂病和它们互相挟杂的复杂问题,都能用六经辨证方法概括而无遗。
六经辨证的理论经仲景建立以后,中医才掌握这一武器而与西方医学相抗衡,并且出神人化立于不败之地。更值得一提的是(伤寒论)能够在千百种的药物中,选择了最有效的药物和最适当的剂量,组成具有最高疗效与惊人贡献的
方剂,这在其它医学之中很难做到。
举例而言,桂枝汤仅五味药,它具有解肌驱风、调和营卫 调和脾胃、调和阴阳的独特作用,但组方与剂量又很严格。如果此方的剂量芍药大于桂枝之上,则就不叫桂枝汤,而叫桂枝加芍药汤,则为治疗太阴病腹满时痛而设;如果桂枝的剂量大于芍药之上,则就不叫桂枝汤,而叫桂枝加桂汤,则治疗'奔豚'气上冲
胸之证。这就看出本书无论药味和剂量,做到如此严格地步、所以才称它为经方。实际上经方具有规范性、标准性、科学性和实践性的特点。
由上述可见,辨证论治的开山是张仲景,他在中医领域里的影响极为深远,如晋之王叔和,唐之孙思邈,金元时期之刘、李、朱、张,清之叶天士、吴鞠通等人,无不服膺仲景之学,而后方有所建树。
据统计,在中医学典籍中,惟(伤寒论)注家为最多,见仁见智,蔚成洋洋大观,既丰富了仲景学说,又推动了中医学术不断发展。
中医之经典著作如(内经)、(难经)等书,如果不精通(伤寒论)之学,则难窥其项背。所以,我认为(伤寒伤)乃是中医学之魂,此亦事有必至,理有固然,事实如此,而何疑之有
第二节(伤寒论)祖本探源
陈世杰曰:(伤寒杂病论)实为万世群方之祖。自叔和尊尚以后,年岁久远,错乱放失者屡矣。宋治平初命诸臣校定其目有三:一曰(伤寒论);二曰(金匮要略方论);三曰(金匮玉函经)。(金匮要略方论)序:”张仲景为(伤寒卒病论)合十六卷,今世但传(伤寒论)十卷,杂病未见其书,或于诸家方中载其一二矣。翰林学士王洙在馆阁日于蠹简中得仲景(金匮玉函要略方)三卷。上则辨伤寒,中则论杂病,下则载其方,并疗妇人。……然而或有证而无方,或有方而无证,救治疾病,其有末备。……今又校成此书,仍以逐方次于证候之下,使仓卒之际,便于检用也。'
我们从宋臣说的.仍以逐方次于证候之下.这句话上分析,(伤寒论)和(金匮要略方论)原书的体例和框架,也都是'上则辨伤寒,下则载其方.的格局。宋臣为了仓卒之际,便于检用.,他们便援引唐本孙思邈(伤寒论)的.方证同条'而修改了方证分论的原貌。为了说明唐孙思邈修改(伤寒论)这一事实,试观(千金翼方卷第九)之文:”旧法方证,意义幽隐,乃令近智所迷。览之者造次难语,中庸之士绝而不思,故使闾里之中岁致夭枉之痛,远想令人慨然无巳。今以方证同条,比类相附,须有检讨,仓卒易知。……方虽是旧,弘之惟新。'
由此可见,把(伤寒论)原本的.证.在前,.方'在后的体例,改成方证同条、比类相附,乃是孙思邈开其先例,宋治平校注(伤寒论)时,承袭了孙氏的”方证同条,比类相附'的体例,这是显而易见之事。
由此可以得出结论:仲景之书在其历史长河中,发生了三次大的变革:经晋王叔和的撰次整理此其一;唐人孙思邈倡方证同条之义此其二;宋臣林亿等大校注治平本时沿袭了唐本'方证同条之义,又及于(金匮要略方论),此其三。
基于以上理由,我认为唐本与宋本的(伤寒论)已非王叔和撰次之旧,已经发生了很大的调整与移动。那么,我可以说,流行于世又能接近叔和撰次之原貌,也未受唐、宋两代'方证同条'之影响,恐怕只有现在仅存的(金匮玉函经)了。
这本书虽然也经过宋臣的校注,但他们小心翼翼地'依次旧日.未敢移动,今据宋臣之疏序可以证实:。(金匮玉函经)与(伤寒论)同体而别名,欲人互相检阅而为表里,以防后世之亡逸,其济人之心不已深乎、细考前后乃王叔和撰次之书。……国家诏儒臣校正医书,臣等先校定(伤寒论),次校成此经,其文
理或有与(伤寒论)不同者,然其意义皆通圣贤之法,不敢臆断,故并两存之。凡八卷,依次旧目总二十九篇,一百一十五方。'
我们从宋臣疏序来看,可有以下几种的理解:一,这本书的'前后'(指证在前,方在后的体例),乃是王叔和整理原书的之体例,非为出自六朝或唐人之手;二、宋臣认定此书确为仲景所著,所以,可与他们校注的本子,乃是同其体,别其名而已;三,此书可与校注本互相检阅,也可以互为表里,这样作是为了
'以防后世之亡逸'而设的,四,宋臣对此书的内容,采取了慎审态度,认为'其文理或有与(伤寒论)不同者,然其意义皆通圣贤之法,不敢臆断,故并两存之',这就说明了不改动主本的真实意义。
所以宋治平本校注的(伤寒论)版本既有改革了的原来证在前、方在后的版本;而又保存了证在前、方在后的原貌。这种'故并两存之'用心之苦亦跃于纸上;五、此书'凡八卷,依次旧目,总二十九篇,一百一十五方'。从以上的'依次旧目',说明了此书条文未加变动,因此它逼真了叔和撰次之旧。
然而,此书第一卷有'生熟二脏之间','故张仲景曰'的第二人称,显然为后世医家粗人之文,不得与正文混为一谈。
第三节(伤寒论)的文法举隅
(伤寒论)为辨证论治之巨著,其文以言简义深、寓意奥妙见称。严器之日:'其言精而奥,其法简而详。'学习、研究(伤寒论)文法之特点,乃是打开仲景宝藏秘密之钥匙,具有一定的现实意义。
为此不揣肤浅,仅就(伤寒论)的'宾主假藉','虚实反正','对比发明'三种文法,举例分析如下,使人由文达医,籍以提高辨证论治水平。
一、宾主假藉
也有人称为'假宾定主'之文法。'假',藉助也,'定',肯定也。即藉助。宾文'所起的效果而促进'主文'使它卓然醒目,表现突出,而使辨证论治准确无误。
举例而言,第70条(赵本下同)的前半段'发汗后恶寒者,虚故也。。叙证时方药皆略,则属于'宾文'之义。下半段的'不恶寒但热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤。'所叙内容,辨证论治齐备,辨证思想突出,故属于'主文'之义。
本条文一共有27个字,'宾文'9个字,'主文'T8个字。如果只写主文的18个字,则使人读之索然乏味。加了9个宇的'宾文则效果极佳,文简而义深,第一、藉助了虚证以烘托出主文的实证,自有水到渠成,而使人肯定无疑;第二,又可以从'实'以例.虚.,反主而为客,则使两个问题,彼此印证,相得益彰,
咀嚼不尽,玩味无穷。
再举一个例子,第71条前半段(太阳病,发汗后……,至.胃气和则愈)其文有证而略脉,则属于'宾文'。下半段则脉因证治齐备,而属于'主文无疑。
这一条的'假宾定主'文法,较第70条的义理为胜。第一 纠正了时医一见咽燥口渴,动手辄用滋濡之弊。第二,清晰地指出了下焦太阳蓄水,小便不利的口渴病变为气不化津。
结合临床而论,蓄水而津液不化的口渴反用生津止渴之药治疗、临证所见为多,试举一例于后。
患者张xx,口渴欲饮,饮后又渴,咽喉似痛非痛,如有物梗,小便不利,脉来沉弦,舌苔水滑。余辨为气寒津液不化之证,悉摒生津止渴之药。为疏'茯苓30克、桂枝12克,泽泻15克,白朮10克,猪苓15克。
此方仅服6剂,则小便畅利,其病全瘳。
由此可以证明,仲景在'胃中干'的口渴上,而下落滋阴养液之窠臼,提示了消渴、小便不利的下焦蓄水五苓散证治。
'宾文'写的恰如其分,'主文'则另辟蹊径而别具一格,又能针对俗见变津干为津聚之妙,烘托入微,使人叹为观止。
二、虚实反正
'虚'非是空虚无物,乃是义藏于内的一种文体。'实'是对虚而言,是脉因证治,一目了解,毫无隐晦的一种写法。例如:第23条在'一日二三度发'前提下,连举三种转归,仲景就用了虚实对写文法。第一个转归是:'脉微缓者,为欲
愈';第二个转归是:'脉微而恶寒者,此阴阳俱虚';第三个转归是'面色反有热色者,……身必痒。'在此仲景写证而略脉,不与上两段等同。这并非仲景疏漏,
乃是在'实写'之后,改用了'虚写'文笔,必然要引起人们的注意与猜想。
古人有'虽是无声胜有声'之说,从发热身痒太阳之小邪末解,则其脉必见浮,亦呼之欲出,跃于纸上。所以不写浮而脉自见,似比实写更能引人联想翮翩。
现在谈一谈反、正的文法。'正'和'反'相对而生。仲景行文布局,有的从正面来写,有的也从反面来写。凡是正、反两写之文,反面比正面所取得的效果更为精彩。
举例而言,第159条'伤寒服汤药,下利不止,心下痞鞭,服泻心汤已……。
以上18个字证治俱全,属于正面的写法。'复以它药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之;复不止者,当利其小便。'
这47个字,则与'正写'相反,是仲景设法御变以引伸',心下痞'、'下利'的各种病理变化和各种治疗方法。
这种'反面'的写法,剥去一层,又有一层,能讲得详,论得透,又不受'正面'文法之拘束。
夫'正'与'反'在事实上也是不可分割的,所以仲景写的'反面'文章也正是补充'正面'文章之不逮。因为辨证方法是多样化,不能停留在一个模式之上。
三、对比发明
'对比'文法,是对证候的两方,进行排列对比,分析研究,互相发明的一种方法。
例如第12条的。太阳中风。的桂枝汤证,和第13条的'太阳(病的桂枝汤证,看来两条极相近似然其重出之义经过对比之后,我们发现第12条冠以”钛阳中风”四,而第13条则只提”太阳病”缺少.中风'两宇。由于排列对比,看出第12条的桂枝汤局限于太阳病中风。而第13条没有”中风”二字则桂枝汤可以泛治太阳病汗出恶风的一切表证。于是桂枝汤治疗的狭义和广义之分灼然可见,达到了辨证论治的目的。如第93,94、95三条并列,分析三种不假药力而汗出的不同机制。第93条的。冒汗。可责其虚;94条的'战汗'为邪巳外解;95条的”自汗”则为卫强荣弱而邪不去。三种汗出进行对比发明',则引导辨证思维活力自在其中。
总的来说,仲景的文法、无论宾主、虚实、反正、对比等等,都是从两个方面立论,具有一分为二的辨证法思想。所以,做到了文简义深、奥妙无穷。
至于。夹叙。、。倒装'等文法从略不述。
第四节从(伤寒论)书名谈起
(伤寒论)原名叫(伤寒杂病论),或叫(伤寒卒病论)。此书问世不久,就因兵火洗劫而散佚不全。后经西晋太医令王叔和搜集整理,使此书得以传至今日。到了宋朝嘉佑三年(公元1057年)八月辛酉,置校正医书局于编修院。治平二年(公元1065年),高保衡、孙奇、林亿等儒臣奉命校正医书时,考虑到.百病之急,无急于伤寒.,因此先校订(伤寒沦)十卷,于治平三年正月中旬竣工而颁行于世。
(伤寒论)十卷二十二篇,本来是伤寒与杂病有机联系,互相渗透,相互为用的一部书,自宋治平梓版简称(伤寒论)以来,使人误解为(伤寒论)是专论伤寒热病的专著,而其杂病部分,则认为尽收于(金匮要略方论)之中,这种看法陈陈相因一直流传至今。
殊不知伤寒与杂病只能合论,方可体现两者密不可分的关系,如果把杂病从伤寒中分开来讲,则大失仲景著书之旨。
这是因为单纯病伤寒者少,而与杂病相兼者多。所以只论伤寒不及于杂病则就不够全面。况且大分男女,体有强弱,年分老幼,感邪虽一,而发病则异。
如果辨证不明杂病之理,则亦不能明伤寒之治。又有先患它病,后患伤寒,内伤外感杂揉出现,难求一致。所以,就不能用伤寒一种发病形式而统摄诸病之原委。
柯韵伯深有体会地说:'伤寒之中最多杂病,虚实互呈,故将伤寒、杂病合而参之,此扼要法也。。
柯氏之说,我认为非常正确。重要的是,六经辨证原为诸病而立,非为伤寒一病而设,方有执曾有.论病以辨明伤寒,非谓伤寒之一病也',他的论法使人眼界大开。
由此可知,(伤寒)是将伤寒与杂病有机结合起来,以发挥六经辨证之特长。
如果把伤寒与杂病分成两个内容来论,我认为都是和仲景之学格格不入的。如果用这种分开的思想来指导学习,恐怕是降格以求,则就难免失其大而得其小了。
学习(伤寒论)是为了提高辨证论治水平和掌握理法方药的治疗规律,这就是'从大处着眼',这样才能求到。虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源'的境界。
余不敏,从事中医有五十余年之久,总结起来,(伤寒论)方法治疗外感热病的机会不过十分之三,而治内科杂病则十居其七,事实如此,胜于雄辩。
(伤寒论)的'伤寒',亦有广,狭之分。广义之伤寒,正如(伤寒例)所说:'中而即病者,名曰伤寒;不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。…….成无已注:.温暑之病,本伤于寒而得之,故太医均谓之伤寒也.。(肘后方)也说'贵胜雅言总呼伤寒',而(素问 热论)的.今夫热病者,皆伤
寒之类也。这都属于广义伤寒之辞。
狭义伤寒,正如(伤寒例)所说:'冬时严寒,万类深藏,君子固秘,则不伤于寒。触冒之者,乃名伤寒耳。'成无己注:'其涉寒冷,触冒霜雪为病者,谓之伤寒也。'这是说的狭义之伤寒。
(伤寒论)既以伤寒名书,又论述了伤寒、中风、温、湿、暍等多种热病的内容,说它是广义的伤寒而似无可疑。但是,如果从其内容分析,则发现仲景所论之重点仍在于狭义之伤寒。何以见之、试从仲景条文排列来看:第一条论太阳病的提纲证,第二条论太阳病中风脉证,第三条论太阳病伤寒脉证,第四条令人
可怪的未论温病脉证,而反论述了传经问题。延至第六条才讲述温病的情况。从条文衔接来看第二条可以接第十二条的桂枝汤证;第三条则可接第三十五条的麻黄汤证,这种写法,叫做头尾相顾,形成辨证论治的完整体系。惟独第六条的温病则无明确的条文与之相接‥所以说温病的行文有头而无尾,更缺少相应的治疗方法。反映了仲景对温病只能为宾,而不能为主。有的学者提倡的。寒温统一。,这只是个人见解,自当别论,而不能分庭抗礼混为一谈。
第五节六经经络学说之我见
在研究(伤寒论)的六经实质问题时,出现了两种截然不同的认识和意见。
一种认识,他们承认(伤寒论)继承了(素问 热论)的六经分证方法,以经络脏腑的生理病理变化作为辨证的根据。另一种认识则恰恰相反,他们认为(伤寒论)六经,已非(热论)之旧,乃是张仲景别出机杼,另辟新义,已与经络六经丝毫无关。
以上两种意见进行激烈的辩论。我认为对待古典医着研究,应当坚定的站在历史唯物主义立场,运用辨证法的思想方法观点认识问题分析问题,才能避免形而上学主观片面唯心主义的错误。
凡是主张'非经'说的,他们坚决不承认(伤寒论)与(热论)两书在历史上的渊源。因此,他们挖空心思用种种说法来诽谤经络的六经。殊不知如果经络的六经格局被破坏,则(伤寒论)全局皆非。对发病时脏腑经络的生理病理客观规律,则全然不解。我们认为(伤寒论)的问世,乃是我国中医学发展的总结。所以,它的来龙去脉都有秦汉时期的医学痕迹,也都有它的继承内容,例如仲景提的'撰用(素问),(九卷)、(八十一难)(阴汤大论)等书,就是一个很好的说明。
明朝人吕复说过(伤寒论)十卷,乃后汉张机、仲景用(素问 热论)之说,广伊尹(汤液)而为之。'日人丹波元胤也说:'阴阳五行,汉儒好谈之。五脏六腑,经络流注,(史记 篇仓传)间及于此,(汉志)亦多载其书目,仲景生于汉末,何独摒去 '
我认为吕复的话,讲出了(伤寒论)的学术渊源与一脉相承之旨;丹波氏则说出两书历史很近,焉有不继承经络之理。他们的认识,闪灼着历史唯物主义和唯物辨证法的光辉思想。
非经论者,废除了经络以后,换上了很多概念性的东西,什么.六病' '症候群' '阶段'、'地面' '控制论' '系统论'等等。这样,他们把经络学说从中医理论中踢出了大门之外。他们根本不知道邪气客入人体经络先受方能逐次入里。所以,(素问 皮部论)指出'凡十二经络脉者,皮之部也。是故百病之始生也,必先起于皮毛,邪中之则腠理开,开则入客于络脉;留而不去,传大于经;留而不去,传入于腑,廪于肠胃。'
由此可见,经是受邪之体,也是传入的道路。经言皇皇,为何不见、由于”非经.之说渐深,有的老师讲(伤寒)课不敢提传经,把经络的存在,当做了反科学的东西,岂不咄咄怪事。
经络学意义深远,有他的独特理论,决非诸家纷纷为了经络一线而聚讼不休。实际上经络在人体起到了联系、沟通、交流 转化,促进等种种作用。凡是认为中医理论具有整体观和辨证法的,离开经络学说则寸步难行。
(素问 热论)说:'巨阳者,诸阳之属也,其脉连于风府,故为诸阳主气也。.风府穴在脑后入发际一寸,大筋内宛宛中,为督脉阳维之会,能有总督诸阳之权势,故为'诸阳主气'。所以太阳能'总六经。、。统荣卫。、”肥腠理。 '司开阖。、。卫外而为固',与它的经脉大有关系。
我们认为太阳经脉是主表的物质根据,因此,太阳受邪则经脉先病。(伤寒例)说:。尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发,以其脉上连风府,故头项痛,腰脊强。”说明了太阳的生理病理变化,无不与其经脉相关。
”医之始,本岐黄。。我们讲经络,明气血,乃宗岐黄之旨,有论点、论据为证。而企图从(伤寒论)中取消经络,岂不令人大吃一惊!
太阳经不但主表而且表现在脏腑连系上更为突出,因为太阳之经脉内系膀胱,如果太阳在经之邪不解,而邪气随经入里,则可出现膀胱腑证。
例如:第124条的.太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸。其人发狂者,以热在下焦,少腹当鞭满。小便利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。'
吴又可注曰:.案伤寒太阳病不解,从经传腑,热结膀胱,其人如狂,血自下者愈。血结不行者,宜抵当汤。'
第71条的'太阳病,发汗后,……若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。'
此证脉浮,小便不利,微热消渴,系水邪结于膀胱,而使太阳气化不及,上不能润,下不能化,所以渴而小便不利。太阳经证,有伤荣伤卫之分;太阳腑证,则有病血、病气之异。充分反映了太阳经腑的内在连系;以及本经发病的系统性和规律性。然而足太阳经脉又络肾属膀胱;足少阴经脉贯脊属肾络膀胱两经互相连系,故太阳与少阴成为阴阳表里关系,构成阴阳互通与'实则太阳,虚则少阴。的转化之机。例如:第293条的'少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。'
钱璜注曰:.一身手足尽热者,盖以足少阴肾邪,传归足太阳膀胱也。,肾与膀胱,一表一里,乃脏邪传腑、为自阴还阳,以太阳主表,故一身手足尽热也。热邪在膀胱,迫血妄行,故必便血也。。而第301条说的更为精辟,'少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。'此证察其发热,则寒邪在表,诊其脉沉,则阴寒在里。表者,足太阳膀胱也;里者,足少阴肾也。肾与膀胱,一表一里,而为一合,表里兼治。'
由此可见,六经经络学说的连系关系,在辨证中能够分析出太阳病的经证;随经入里的腑证;由太阳内犯少阴,或由少阴外出太阳的阴阳寒热转化等证,体现了张仲景说的'经络府俞、阴阳会通,玄冥幽微,变化难极'的病理变化奥旨。
”非经'说者,否定了六经经络的存在,自以为甩掉了经络羁绊,但是适得其反,无论病理上,经络脏腑连系上,辨证论治上,必然是心无主见,手忙脚乱,不能掌握阴阳表里辨证论治的内涵和客观规律。
黄帝曰:'经脉者,所以能决死生,处百病,调虚实不可不通。'又说:'凡人之生,病之成,人之所以治,病之所以起,莫不由之。'
经络学说如此地重要,应当努力发掘,加以提高,使中医药学不断地向前发展。
为了中医理论和伤寒学的健康发展,抱着争鸣精神,提出自己的见解,请大家指教!
第六节(伤寒论)的六经提纲
近年来有些同志本着争鸣精神,对(伤寒论)六经提纲提出异议,认为六条提纲证内容较窄,起不到提纲的作用,若依据提纲之理学习(伤寒论)则会束缚人们的思想对六经病的全面认识和正确理解。更有甚者,认为六经提纲之说实是研究(伤寒论)的桎梏,必须打破。问题提得很严重,使人读后不能默默。如有主观片面之处,尚希指正。
考古人著书,率有纲目之制,书中之章节条目,必统摄于一定的理论原则之下,使读者能采摭要义,如纲绳在握,则心胸井然有序。
所以,书中之有提纲,乃是必然之举。如果著书胸无定见,不讲文法,平铺直叙,缺纲少目,则读如嚼腊,此虽有书,亦不足以为书也。如此而欲达到.文以载道.成为传世之作则岂非空话也。(伤寒论)乃是一部医文并茂,言简意赅之巨著,其中提纲,子目,仲景虽未明言,然读书如饮水,冷暖而入自知也。
然则'纲。之义为何、考(书经 盘庚上)曰:'若网在纲,有条而不紊。。韩非子也说过:'善张网者引其纲,不一一摄万目而后得。'由此推知,凡书中之提纲,皆具有统摄与指导之意义,而(伤寒论)除体现了仲景对疾病运动规律的正确认识之外,同时在写法上也是以纲带目,主次有序,前后联系,首尾相顾,古人
所谓'鳞甲森然'者也。
那么,(伤寒论)之提纲体现于何处、目前对提纲的认识可分为两种:一种主张以六经做为辨证提纲,其理由认为仲景辨证方法,总不离六经之范畴。这一观点,为国内大多数医家所赞同。另一派指国内少数医家,亦包括日本国古方派,他们认为仲景辨证提纲不是六经而是阴阳,只要辨出是阴是阳,则表、里 寒、热、虚,实等情自可迎刃而解。这就在伤寒学上形成了一宗六经,一主阴阳的两种观点。
我们认为(伤寒论)确实有以阴阳为纲之处,如(辩脉法)的。凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也,脉沉、涩、弱、弦,微,此名阴也。,可见仲景以阴阳为纲而统摄辨脉之法也;(太阳病上篇)第7条的.病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也.,此又以阴阳为纲统摄辨证之大局也;(太阳病中篇)第58条的。凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈.,此仲景又以阴阳为纲概括治疗之大法也。如此看来,阴阳似乎可以代替六经而为(伤寒论)一书之提纲矣。然而,阴阳作为辨治总纲,大则大矣、美则美矣,而其义犹末尽善也。
何以见之、因为中医阴阳学说是建立在唯物论基础之上的,物有象、故阴阳必须应象。若应于人,则五脏为阴,六腑为阳;血为阴而气为阳;荣为阴而且为阳也。所以(伤寒论)以太阳应膀胱,阳明应胃家,少阳应于胆,……于是六经辨证体系始得以建立。倘无脏腑经络之形客观存在,则阴阳无象可应。皮之不存,毛将焉附',就无法进行辨证论治。可见阴阳不能脱离物质而独立存在。后世医家不识此理,企图把阴阳与六经分开。殊不知阴阳如果没有六经物质基础,则使仲景之辨证论治之道无法进行。
(伤寒论)向有397法之称,若无纲目之制,则读者未有不望洋兴叹。于是仲景锦心绣手,于六经之首各设提纲证以统摄之,开宗明义,提要钩玄,以反映本经病证的脉证特点和主要病机,故为方有执,钱虚白、徐灵胎,柯韵伯等伤寒大家所公认,亦为后世广大学者所遵循。
可惜的是,有的同志由于对提纲证之义不做深入分析,为了否定'提纲'竟提出太阳病提纲未言'发热'二宇从而否定六经提纲理论。可以看出,这些同志对仲景之学,柯琴之注缺乏系统的研究,对仲景为何不提发热之底里,则更茫然不解。仲景曾在第三条说过:.太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒'。很清楚,他提发热时用'或'字;提'恶寒”则用'必'字。仲景认为发热乃后现之证,所以,不列入提纲之中。柯琴指出:'太阳为巨阳,阳病必发热,提纲亦不言及者,以始受病,或未发热故也。此言深获仲景之心。
否定提纲说的同志们认为,六经提纲证内容过简,不能概括六经的'所有病证'。这表明,这些同志尚未领会'纲'之概念和意义。.纲'为网上之绳,喻事物最主要的部分。凡张网者必先引其纲,方能有条而不紊。纲举而后目张,所谓'不一一摄万目而后得也'。这一道理还是柯琴讲得妙,他说仲景择本经至当之脉证
标之,而为六经之提纲也。如果不符合'至当'二字者,则就宁缺勿滥又有何不可、如果要求所有脉证都在提纲条里一一体现,那还有什么'纲'可言呢
至于说提纲是研究(伤寒论)的'桎梏',则更是危言耸听。提纲挈领,以纲带目,乃善于文之所为也,焉有反使人愈发湖涂之理
所以,柯韵伯在强调了六经提纲的意义之后又进一步指出:读书者须紧记提纲以审病之所在,然提纲可见者只是正面,读者又要看出底板,再细玩其四旁,参透其隐曲,则良法美意始得了然。。柯氏不但举提纲以审病之所在,又能由正面至底面,四旁,分出纲与目的不同层次,提出辨证的具体方法,其体会之深,论述之精辟,令人叹为观止。历史上象柯韵伯这样赞同提纲说者大有人在。他们研治伤寒之学非但未被提纲所束缚,而且各有成绩,铮铮有声,这是有目共睹的事实,那么,'桎梏'之说可以休矣。
综上所述,提纲是起指导统摄作用的关键,凡是科学研究,著书立说,莫不以提纲突出首要,然后文义得以实施。(伤寒论)于六经辨证中各有提纲一条,犹大将之建旗鼓,使人知有所向,这是何等重要之事,然竟遭如此非议,岂不令人费解
(伤寒论)贵在能指导实践,我们既要从理论进行研究,也应从临床加以验证。为此,仅以太阳病提纲为例,对其指导临床之意义略抒管见。,
太阳、指的是足太阳膀胱经。(素问 热论)云:'巨阳者,诸阳之属也,其脉连于风府,故为诸阳主气也。'因此,太阳才有总六经,统荣卫,司一身之表的功能。
凡风寒等邪犯表,太阳必首当其冲。此时正邪相争于表,故其证候之提纲即如第一条所云:'太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。'
柯韵伯认为:'观五经提纲,皆指内证、,惟太阳提纲为风寒伤表设,'本条的.脉浮.,是邪客于表,气血向外抗邪的反映,故浮力表证之纲脉;。头项强痛。、。恶寒”则为表证之纲证。之所以把这些脉证都提高到.纲.的高度加以认识,正是由于它们对于临床辨证具有切实的指导作用。
现在,先论太阳病的纲脉浮脉。浮脉主表,乃是任人皆知之事,但作为表之纲脉来认识,则不见得能为人们所重视。本条中先论脉而后论证,体现了凭脉辨证的精神。举例说,患者有头痛,恶寒等证候,看来极象表证,但如果切其脉不浮,而反见沉迟之脉,就很难说它是太阳病,当然也就不能采取发汗解表之
法了。即便是寸、关皆浮,惟有尺脉不浮的,根据仲景所示也不能发汗。浮脉为纲的严格是很值得我们重视。由此可知,凡已经切到了寸口之脉浮,那就不论其为何病,也不要管病程多久,都应首先考虑该病是否为表邪不解,抑或由于表邪不解所引发的各种疾患,对此必须认真加以对待,方不致发生差错。
我在浮脉主表问题上,既有经验又有教训。记得过去看过一个头痛发热的病人,切其脉浮,这本是外感的头痛发热,治当解表发汗,使风寒一散就会热退身安的。然而由于我对浮脉主表这个纲未能抓住,反误用了一些寒凉清热之药品,反使阳气闭遏更甚,表邪无路可出,因而发热不退,造成误治。类似这种情况,
尚不限于个人,故愿公之于天下。
吃一堑、长一智。经过这一次教训,方便我明白了太阳病脉证提纲的意义,而对浮脉主表的临床价值才有了切身的体会。
再谈太阳病的纲证。'头项强痛'的出现,与太阳受邪之后经脉气血不利有关。(灵枢,本脏篇)曰:'经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨而利关节者也。'太阳经络脑下项,故太阳为病,可见头项强痛之证。柯韵伯指出:'三阳俱有头痛证,六经受寒俱各恶寒,惟头项强痛是太阳所独也。……盖太阳为诸阳主气,头
为诸阳之会,项为太阳之会故也。如脉浮恶寒发热,而头不痛项不强,便知非太阳病;如头但痛不及于项,亦非太阳定局。'
由此可知.头项强痛'为太阳病的提纲证确实可信的。至于.恶寒.,则属卫阳受伤,不能温煦肌表的病理反映。根据学者们发现,凡文中。而'字以下的证候,都属关键问题,如'无汗而喘'的。喘','不汗出而烦躁'的'烦躁'等证。所以本条中'头项强痛而恶寒'的'恶寒',也就成为提纲的证候。
古人云:”有一分恶寒,便有一分表证',故凡证见恶寒的,就应考虑从表论治的问题。如第164条的'伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。.本条迭经汗下而'不可攻痞,当先解表,,所以然者,以其人恶寒未罢,而表犹未解故也,说明了.恶寒.在辨证中的重要地位。综上所述,太阳病脉证提纲确是字字珠玑,其实用价值不容低估。但也应看到,脉与证并非各自孤立存在,而是有着密切的内在联系,如在脉浮的同时,又应有头项强痛或恶寒等主证出现。此外,学习六经提纲证尚应参合其它诸条脉证,这样抓纲带目,执简驭繁,层层深入,则更有利于辨证论治。
除六经提纲学说之外,尚有方,喻的三纲鼎立说,沈金鳌的(伤寒纲目)等等,虽然各自的格局不同,内容有异,但他们承认(伤寒论)之有提纲则一也。由此来看'提纲非纲'之说徒乱人忘,似乎可以休矣。
第七节(伤寒论)的气化学说
研究(伤寒论)的六经辨证理论是丰富多采,美不胜收的。其中以六经六气标本中见理论指导六经证治之法则称之为气化学说。这个学派的代表人物有张隐庵,陈修园等人,在清代受到伤寒学家的重视。时至今日,气化学说处于被否定的局面,甚至有的伤寒家目为形而上学加以批判。殊不知,气化学说乃是伤寒学最高理论,它以天人相应的整体观念,沟通人体经气寓有辨证法的思想体系。有人说:张仲景只讲六经阴阳,而不许六气阴阳,我认为这话不对。张仲景是讲六气阴阳的,并且有其文章为证:
(原序)说:'夫天布五行,以远万类,人禀五常,以有五脏。经络腑俞,阴阳会爱,玄冥幽微,变化难极。
这段话的意思,仲景认为自然界分布着木火土金水的五行,用以化生风寒暑湿燥火天之六气,而后才能化育万物品类咸彰。人体禀受五运六气,而具有五脏 经络 腑俞,阴阳交会贯通,玄妙深奥,千变万化而难以穷尽。以上就是仲景讲求气化学说一个明证,任何人都不能对此加以否定。
气化学说,来源于(内经)的运气学论。(内经)的大论七篇而以(阴阳大论)为蒿矢,张仲景的著作撰用了(阴阳大论)的内容,在(伤寒例)中可见其痕迹或者说一鳞半爪。以是之故,气化学经过伤寒学家们发掘与移植,用以说明六经六气标本中见之理,以反映六经六气为病的生理病理特点而指导于临床。
(素问 六微旨大论)说:'少阳之上,火气治之,中见厥阴;阳明之上,燥气治之,中见太阴;太阳之上、寒气治之,中见少阴;厥阴之上,风气治之,中见少阳;少阴之上,热气治之,中见太阳;太阴之上,湿气治之,中见阳明,所谓本也。本之下,中之见也,见之下,气之标也。'张介宾注曰:'三阴三阳者,由六气之化为之主。而风化厥阴,热化少阴,湿化太阴,火化少阳,燥化阳明,寒化太阳,故六气谓本,三阴三阳谓标也。而兼见于标本之间者,是阴阳表里
之相合,而且为中见之气也。其于人之应之者亦然。故足太阳、少阴二经为一合;而膀胱与肾之脉互相络也。足少阳、厥阳为二合,而胆与肝脉互相络也。足阳明 太阴为三合,而胃与脾脉互相络也。手太阳 少阴为四合,而小肠与心脉互相络也。手少阳 厥阴为五合,而三焦与心包络之脉互相络也。手阳明 太阴为六合,而大肠与肺脉互相络也。此即一表一里,而阳中有阴,阴中有阳之义。'
由于(内经)的阴阳六气标本理论的建立,而又有'物生其应,气脉其应'的天人合一原理,所以,就为伤寒学六经气化学说提供了理论上和方法上的根源。由此而论,用气化学说研究(伤寒论)乃是最高层次应当另眼看待,不得加以非议。
下面将六经六气标本中见格式分述如下:
(1)六经标本中气:六经之气以风寒热湿火燥为本,三阴三阳为标。本标之中见者为中气。中气如少阳 厥阴为表里;阳明 太阴为表里;太阴 少阴为表里。表里相通,则彼此互为中气。
(2)脏腑经络之标本;脏腑为本居里,十二经为标居表。表里相络为中气居中。所谓络者,乃表里互相维络,如足太阳膀胱经络于肾;足少阴肾经亦络于膀胱也。
(3)(内经 至真要大论)曰:'少阳、太阴从本,少阴、太阳从本从标,阳明、厥阴不从标本,从乎中也。何为少阳 太阴从本者,以少阳本火而标阳,太阴本湿而标阴,标本同气,故当从本 然少阳、太阴亦有中气而不言从中者,以少阳之中厥阴木也,'木火同气,木从火化矣,故不从中也。太阴之中,阳明金也 土金相生,燥从湿化矣,故不从中也。少阴、太阳从本从标者;以少阴本热而标阴,太阳本寒而标阳,标本异气,故或从本或从标而治之有先后也。然少阴、太阳亦有中气,以少阴之中,太阳水也;太阳之中,少阴火也,同于本则异于标,同于标则异于本,故皆不从中气也。至若阳明 厥阴不从标本从乎中者,以阳明之中,太阴湿土也,亦以燥从湿化矣。厥阴之中,少阳火也,亦以木从火化矣。故阳明 厥阴不从标本而从中气也。要之五行之气,以木遇火则从火化,以金遇土同从湿化,总不离于水流湿,火就燥,同气相求之义耳。然六气从化,末必皆为有余,知有余之为病,亦当知其不及之难化也。夫六经之气,时有盛衰,气有余则化生太过,气不及则化生不前;从其化者化之常,得其常则化生不息,逆其化者化之变,值其变则强弱为灾。如木从火化也,火盛则木从其化,此化之太盛也。阳衰则失其化,此化之不前也;燥从湿化也,湿盛则燥从其化,此化之太过也。土衰则金失其化,亦化之不前。五行之气正对俱然,此标本生化之理所必然者,化而过者宜抑,化而不及者不宜培耶 。
以上之论采集了张景岳、陈修园对六经六气标本中见从化之理,玄冥幽微,实非一目了然之事。并且古人对从标,从本、从中见之理而不联系六经的生理病理有机地进行辨析,而只用六气标本中见的从化模式解释六经病证,反使读者丈二和尚摸不着头脑,难于接受气化学说之旨趣。
渡舟不才,试以个人之见,进行新的观念以解释六经之为病,总以临床实践而为立脚点。
一、太阳经病
太阳为寒水之经,本寒而标热,中见少阴之热化。古人认为太阳标本气异,故有从本 从标两从之说。然而,寒水虽为太阳之本,但它能发生标阳之热,因为太阳的中气是少阴(古人只讲表里相络者为中气居中的形式和位置,而不谈中气与本经的生理病理关系),少阴之气为热,而与太阳膀胱相通,所以它能温
化寒水变而为气,则外出太阳,达于体表,布于全身,而起到固表抗邪的作用。可以说。”气”从水生,'水'则由气化,两者相互为用,达成阴阳表里之关系。亦见太阳藉赖'中气'的气化功能而成其生理作用。为此,在太阳病中也出现较多的少阴寒证,如第29条的四逆汤证,第六十一条的干姜附子汤证;第八十二条的真武汤证等。这和太阳的中气少阴阳虚气化不及有着千丝万缕内在联系。
外邪初客于表时,出现的恶寒之证,陈修圈曰:'太阳主人身最外一层,有经之为病,有气之为病;……何以为气、(内经)云:太阳之上,寒气主之,其病有因风而始恶寒者,有不因风而自恶寒者,虽有微甚而总不离乎恶寒。盖人周身八万四千毛窍太阳卫外之气也。若病太阳之气,则通体恶寒,若病太阳之经则背恶寒。'
至于太阳病出现发热之证,我们可理解为从太阳标气之热而化生。旧注至此,则不再发挥其义使读者难明。前言太阳之气布于周身卫外而为固也,若被邪伤则阳气郁而不开,阳(正)与邪争,故而发热。陈修园注云:'按风阳邪也,太阳之标为阳,两阳相从之为病重在发热二字。他道出了阳郁发热的病机。
太阳之本为寒水,太阳之标为阳热。这就是中气(少阴之热)把太阳寒水温化而为气,所以,就改变了单一的太阳水寒格局。如果太阳经标阳之邪而及于腑,经标有邪则脉浮 发热;本腑气不化津则见口渴而小便不利。仲景治用五苓散发汗以利小便;若太阳本腑之邪及于经标,本腑有病则小便不利,心不满微痛;经标有病则头项强痛、无汗而翕翕发热‥仲景治用桂枝去桂加茯苓白朮汤,是利小便以解外之法。
清人唐容川对这两条(28条、71条)体会颇深,他说:'五苓散重桂枝以发汗,发汗即所以利水也;此方(指桂枝去桂加茯苓白朮汤)重苓朮以利水,利水即所以发汗也。实知水能化气,气能行水之故“所以左宜右宜'。唐氏的话,如用太阳标本寒热以及中见少阴热化之理分析,他既揭示了太阳标本之间发病的关系,又能道出'中气'在发病中的作用,故成为气化学说之理论。
二、阳明经病
古人认为阳明气化不从标本,而从太阴中见之湿化。因为两阳合明,名曰阳明,则其经阳气之旺盛亦可见矣。故必以阴制之,以节其燥亢,方使气和而无病。为此,应从中见太阴之湿而使平。况且,阳明恶燥而喜湿,燥得湿则相济为美。若湿太盛,或燥太盛,则燥湿不得其平反而为病。例如:阳明之中气(湿)
不及,则不从中化而反从本气之燥化;抑或从阳明标阳之热化,则阳明燥热亢盛,更可发生阳明病的'热证'或者'实证'。
阳明病的热证:在于上者,则心中懊怵,舌上有苔;在于中者,则渴欲饮水,口干舌燥;在于下者,则脉浮发热,渴欲饮水,小便不利。阳明病的实证'潮热,腹满,大便燥不解,手足濈然汗出,谵语,脉沉紧 舌燥苔黄。
古人认为阳明而从中见之湿化,这在阳明病篇非常突出,例如第187条的:'伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日大便坚者,为阳明病也。'陈修园注曰:'阳明与太阴之气相为表里,邪气亦交相为系。伤寒阳明脉大,今浮而缓,阳明身热,今手足自温,是为病不在阳明而系在太阴。太阴者,湿土地,湿热相并,身当发黄。若小便自利者,湿热得以下泄,故不能发黄。至七八日己过,唯八日值阳明主气之期,遂移其所系,而系阳明,胃燥则肠干,其大便无有不坚者,以为阳明也。'
他又说:此节合下节,明阳明与太阴相表里之义也,殊不知阳明从中见太阴之湿化为正局,而不从标、本之化也。所以本节为中见太阴湿化之典范,陈氏反解为阳明与太阴相表里之病,勿乃千虑之一失欤
由上所述。可以看出阳明病燥则从本;热则从标;湿则从中见也。读古人书,要理解其意义,所以古人指定,从中见之义,是让我们从湿的对立之气,去认识燥热之病。何况阳明病开宗明义而以三阳阳明立论,首先提出'太阳阳明为脾约',把脾之津液为胃燥所竭约,结合阳明中见太阴湿化之理,能不令人玩味而无穷也。
另外,也应看到在阳明病中,出现了大量寒湿证治,正如张隐庵所说:'阳明发热而渴,大便燥结、此阳明之病阳也。如胃中虚冷,水谷不别,食谷欲呕,脉迟恶寒,此阳明感中见阴湿之化也。'张氏虽然论寒湿,而湿热诸证自在言外。
三、少阳经病
少阳本火而标阳,中见厥阴风木。因少阳标本同气,故从本气之火以概其标。然少阳为始生之阳,其气向上向外,生生不已,最畏邪气抑郁其气机。另外,少阳之气初出于地上,虽然生机盎然,然稚而不强必须藉赖中见厥阴之风阳温煦鼓动,以助少阳生升之气不已。
少阳病的口苦,咽干,心烦等热证,是邪从少阳之本火气之化也;其胸胁苦满,默默不欲饮食,乃是少阳受邪之后,气机郁勃不舒之象也;至于头目眩晕,又是中见风木之气的病机反映也。令人最感兴趣的是少阳与厥阴两经在发病中,其证候亦颇近似,如少阳病的咽干,与厥阴病的消渴;少阳病的心烦,与厥阴
病的心中疼热;少阳病的默默不欲饮食,与厥阴病的饥不欲食;少阳病的喜呕,与厥阴病的吐蚘;少阳病的往来寒热,与厥阴病的厥热胜复,两经在证候上都有貌似神合之处。由此观之,少阳为病不但从本,亦未尝不从中气之化。
四、太阴经病
太阴本湿而标阴,中见阳明燥化。因其标本气同不悖,故太阴从本以概标。
太阴既从本气之湿寒,则中焦清浊失判,正如第273条所说:'太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。'按脾主腹,太阴为病,无论传经而成,或因湿寒直中,或误治损伤脾阳,而使脾阳不运,湿寒内阻,表现为腹胀满;湿寒凝于中州,所以在腹满的同时,还常兼见腹痛,因属虚寒,故疼痛喜温喜按。脾与胃互为中见,寒湿困脾,清阳不升,水谷不化,故见不利;寒湿犯胃,浊阴不降,胃气上逆,故而作吐。脾运不健,胃气呆滞,所以饮食不下。下利本属虚寒,利则虚寒越甚,因而上述诸证也就愈重。病属虚寒,法当温补,若误以实治而用攻下,则脾气受创寒湿更加凝结,则见胸下结硬。
然而,从辨证上看,太阴湿寒得以猖獗,亦必是阳明中气燥化之不及,阳不胜阴,故有脾家寒湿之变。试观(太阴病篇)第278条所云:'伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七、八日虽暴烦下利日十余行,必自止。以脾家实,腐秽当去故也。钱璜注日:“缓,为脾之本脉也。手足温者,脾主四肢也。以手足而言自温,则知不发热矣。邪在太阴,所以手足自温,不至如少阴、厥阴「四肢厥冷」,故曰系在太阴。然太阴湿土之邪郁蒸,当发身黄,若小便自利者,其湿热之气已从下泄,故不能发黄也。如此而至七、八日虽发暴烦,乃阳气流动,肠胃通行之故也。下利虽一日什余行,必不尽而自止。脾家之正气实,故肠胃中有形之秽腐去,秽腐去,则脾家无形之湿热亦去故也。此条当与(阳明篇)中,伤寒脉浮而缓……,至八、九日,大便坚者,此为转属阳明条互看。以上之文证实了阳明与太阴的中气为
病关系,燥湿转化的微妙之理,使人玩味无穷。
五.少阴经病
少阴本热而标阴,中见太阳寒水之气化。因其标、本之气迥异,故少阴气化应本;标两从。所以,后世注家反映少阴为病,总不外寒化与热化两类。
少阴寒证:第282条曰:少阴病,欲吐不吐,心烦但欲寐。五六日自利而渴者,属少阴也。虚故引水自救,若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。程应旄注曰「少阴病,治之不急,延至五六日,下寒甚,而闭藏彻矣,故下利。……虚故引水自救,非徒释'渴'字,指出一虚字来,明其别于三阳证之实邪作渴也。然则此证也,自利为本病。溺白,正以征其寒,故不但烦与渴以寒断,即从烦渴,而悉及少阴之热证,非戴阳即格阳,无不可以寒断,而从温治。肾水欠温,则不能纳气,气不归元,逆于隔上,故欲吐不吐,肾气动膈,故心烦也。'
少阴热证:第303条曰:少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。“少阴病,得之二三日以上。若属阳虚阴盛的,则以但欲寐、寤少寐多为主;若属阴虚阳亢的,必见心烦,不得卧寐。因为在正常的生理情况下,心火要不断下降以温肾水;肾水亦不断上承以济心火,少阴心肾水火能以交通既济,才能达到阴平阳秘,阴阳相对平衡状态,从而维持人体正常的活动。而今少阴病肾水亏虚,心火无制而上炎,阳不入阴而躁扰,就要发生心烦特甚以致不能卧寐之证。其证既属阴虚火旺,必见舌质红绛,苔净而光,甚则鲜艳如草杨梅,脉数而细,小便必黄。
以上举寒化与热化两类证候。以反映少阴为病标、本两从之情况。
少阴病除从标 本之气化以外,也与中见太阳有关。例如第316条的少阴病,小便不利,……此为有水气,治用真武汤;第293条的.以热在膀胱,必便血也。可见少阴勿论从寒从热 而与中见之太阳膀胱仍有互相沟通之内在关系。
六、厥阴经病
厥阴本气为风,标气为阴,中见少阳相火。古人认为厥阴不从标本而从中见之少阳火气。这因为两阴交尽,名曰厥阴,阴气到此已极尽,则阴极阳生,故从中见少阳之火化。此时由阴变阳,阴退阳进,则使生气相续而不致绝灭。
第326条曰:厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,不之利不止。'
厥阴病,是伤寒六经病证的最后阶段,为三阴经之末。病至厥阴,则阴寒极盛,但是物极必反,物穷则变,故阴寒盛极,则有阳热来复,也就是阴尽而阳生,寒极则生热。厥阴与少阳为表里,而又从中见少阳之火化,少阳为一阳之气,乃是阳气的初生,奠定了阴尽阳回的基本条仵。所以上述之厥阴提纲证阴中有阳,常以寒热错杂的证候为其特点。又由于阴阳有消长,寒热有胜复,故厥阴病又可表现为寒证,热证以及阴盛亡阳的死证。
厥阴病从本气风化证者,如'气上撞心,心中疼热是也;从标阴寒化证者,如干呕吐涎沫,头痛是也;从中见少阳火化证者,如呕而发热是也。然而应该指出的是厥阴病以寒热错杂之证为主,以尽阴阳对立统一,转化与变革的运动规律。
以上论述了六经为病的标本中见气化学说,以反映六经六气阴阳气化之理。充分体现了气化学说湛深的理论。但是临床医家只承认肝风上旋,脾湿不运,心火炎上之说,奉为圭臬。惟对伤寒之六经六气气化学说,则嗤之以鼻,不屑一顾,甚至百谤丛生,以致仲景之学,(内经)奥旨不得发扬,则何其偏也。
第八节六经辨证包括了八纲辨证
在明 清两代,一些杰出的医学家,如张景岳,程钟龄,江笔花等人,他们从六经辨证中抽出阴阳两纲,以统领表里、寒热 虚实的辨证方法,后来又加以发展和完善,才逐步形成完整的大纲辨证方法。
我们从江氏的<<表里虚实寒热辨>>之文,还可看出当时只是阴阳称纲而末及其余。
江氏说:凡人之病,不外乎阴阳,而阴阳之分,总不离乎表里、虚实、寒热六字尽之。夫里为阴,表为阳,虚为阴,实为阳,寒为阴,热为阳。良医之救人,不过辨此阴阳而已;庸医杀人,不过错认此阴阳而已。'
他的说法和张景岳的“两纲';'六变'的意义基本相似。可以说,这是八纲辨证体系的雏型。
然而,必须指出的是,八纲辨证的思想,源于<<伤寒论>>的六经辨证。六经与八纲的辨证方法,本是相互依存紧密相连而缺一不可。这是因为六经是物质构成的,脏腑经络的概括,辨证必须客观,必须建立在物质之上,所以诸病不能越出六经的前提。然而六经病证的表现,也不能离开八纲证候之规律。可以说六经是体,属于物质范围;八纲是用,属于证候运动范围。所以二者本来是不可分离的,如影随形紧密相随。
为了说明问题,现将八纲辨证与六经辨证具体结合起来试述如下:
一、阴阳
(一)太阳病的阴阳:太阳与少阴为表里,'实则太阳,虚则少阴',故有阴、阳两种病证发生之分。
如果太阳病,脉浮、发热而恶寒的,则为病发于太阳,叫做阳证。如果发热而脉反沉,或恶寒脉不浮而沉的,则为病发于少阴,叫做阴证。
(二)阳明病的阴阳:阳明与太阴为表里,'实则阳明,虚则太阴'如果身热汗出,不恶寒,反恶热的,则为病发于阳明,叫做阳证。如果手足出凉汗,小便不利,大便初硬后溏,为病发于太阴,则叫做阴证。
(三)少阳病的阴阳:少阳与厥阴为表里,'实则少阳,虚则厥阴'。如其人往来寒热,胸胁若满,心烦喜呕,为病发于少阳,则叫做阳证;如果耳聋不闻,囊缩而四肢厥冷,水浆不入,舌苔黑滑,为病发厥阴,则叫做阴证。
至于三阴为病,亦可按脏腑表里关系而分阴证阳证,恕不多叙。
由上述可见,六经为病,而有阳证与阴证之分,则阴阳来自于六经。然而阳经之病,多发于六腑,因腑为阳,气血充盛,抗邪有力,故以热证为特点。根据临床观察,凡证见身轻,身热面红,口鼻气热,目睛不了了,不能睡眠,目赤多眵,烦渴而小便红黄,大便秘结等,皆为阳证的反映,如果身重,口鼻气冷,但欲卧寐,面色少华,四肢厥冷,爪甲色青,吐、利而小便色白等,则皆为阴证的反映。
古人说:'阴极似阳、阳极似阴',所以辨别阴证与阳证时,须区别阴阳病性之真伪,而方不被其假象所欺。(伤寒论)第l1条说:'病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。'仲景示人辨证眼目在于'证'有真伪,而'情'则无假,从'欲'与'不欲'之情,解开空热真假,就为辨阴阳之证,而更上层楼。
二、表里
六经为病,皆有一个发病部位的问题,辨清病位,治疗才能有的放矢,对汗、下之法,方能用之不殆。
(一)太阳病的表里证
1,太阳病表证:六经为病,只有太阳病属于表证的提纲。因为太阳经上连于风府,为诸阳主气,故能总六经而统荣卫,为一身之外藩,所以,太阳主表。
另外,六经为病,而各有经、腑之分,凡经受邪,与府对比而言,则经在外称表,府在内而称里。太阳病的表证:<<伤寒例>>说:'尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发。以其脉上连风府,故头项痛,腰脊强。。<<太阳篇>>第一条的'太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒'等证候,皆说明了邪伤太阳经表发病的特点。
2,太阳病里证:太阳病还能有里证、这不必惊怪,太阳的里证是指膀胱病变而言。
如果太阳在经之邪不解,而邪气随经入腑,由表而入下焦之里,则可发生太阳'蓄水'和'蓄血'的病变。我们称这叫做太阳病的里证。
太阳蓄水证:以脉浮,发热,消渴引饮,小便不利为主证,甚或饮水则吐的,则叫做'水逆'。
太阳蓄血证:太阳病,脉微而沉,反见少腹硬满,精神发狂;轻者少腹急结,精神如狂。然小便自利,故知此证与水无关。
(二)阳明病的表里证
1.阳明病表证
:世人皆知阳明病为里证,没有表证可言,殊不知<伤寒例>曰:'尺寸俱长者,阳明受病也,当二三日发,以其脉挟鼻络于目,故身热,目疼,鼻干,不得卧。'成无已注:'阳明脉起于鼻交頞中,络于目。阳明之脉,正上(出页)頞,还出目系。……目疼鼻干者,经中客邪也。'此证还有发热,恶寒,无汗,缘缘面赤,额头作疼,脉浮而长等证。
2.阳明病里证:如果胃肠受邪,而发生病变则叫阳明病里证。(伤寒论)第218条的'伤寒四五日,脉沉而喘满。沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难……。'即指阳明胃肠里证为病而言。里证为邪在内不能发汗,发汗则伤津液,故而大便困难。
(三)少阳病的表里证
1.少阳病表证
:少阳位居两胁,为半表半里之病,然从经腑判分,亦有表里之证。(伤寒例)说:'尺寸俱弦者,少阳受病也,当三、四日发。以其脉循胁络于耳,故胁痛而耳聋.。由于少阳经脉壅滞不利,犹未涉及胆腑,故可称之为经表之证。
2.少阳病里证:(伤寒论)第263条说:'少阳之为病,口苦、咽干,目眩也。'为邪热入胆腑,迫使胆汁上溢则口苦,故可称为少阳病的里证。
(四)太阴病的表里证
1.太阴病表证:(伤寒例)说:'尺寸俱沉细者,太阴受病也。当四 五日发。以其脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干'。<伤寒论>第274条的'太阴中风,四肢烦疼……';第274条的'太阴病,脉浮者,可发汗……',这都反映了太阴脾家经表为病的事实。
2.太阴病里证:<伤寒论>第279条说:'本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也……。说明了误下之后,在表之邪传太阴之里,出现腹满时痛的太阴里证。
(五)少阴病的表里证
1.少阴病表证:(伤寒例)说:'尺寸俱沉者,少阴受病也,当五、六日发。以其脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。这是论述少阴经被热邪所伤之证;<伤寒论>第301条说:'少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。'则是论述了少阴阳虚,经表受寒邪所伤之证。
2.少阴病里证:是指少阴心肾之病。如<伤寒论>第323条的'少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。'又第285条说:'少阴病,脉细沉数,病为在里……。'这两条说明了少阴病既有阳虚的里寒证;又有阴虚的里热证。
(六)厥阴病的表里证
1.厥阴病表证
:(伤寒例)说:'尺寸俱微缓者,厥阴受病也,当六七日发。以其脉循阴器 络于肝,故烦满而囊缩。而(伤寒论)第351条又说:'手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。'
以上两条反映了厥阴病的经热和经寒为病的特点。
2.厥阴病里证:(伤寒论)第352条说:'若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。'内有久寒',是指厥阴肝寒而言(小腹疼痛、呕吐、四肢厥冷)。
以上我们用表,里两纲,以反映六经的经络,脏腑之为病,从而体现出中医辨证学的系统和完整。如果只讲脏腑的里证,而不讲经络循行体表之病,则就失掉六经辨证之全面。所以大纲辨证必须与六经辨证结合起来,才不致失于片面之见。
三.寒热
寒热两纲,为反映六经寒热病情而设。它以疾病的寒热两种情况的客观存在,故做为临床治疗中辨证分型的依据。因此,它把表里 阴阳为病的具体病情概括无遗。
(一)太阳病的寒热证
1.太阳病寒证:太阳主表,表受邪而有寒热之分,实不可不察。如<伤寒论>第3条的'太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛、呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。'这条以恶寒,体痛,脉紧反映出表受寒邪的特点。故可称为太阳病的表寒证。
2.太阳病热证:有寒必有热,此乃相对而生。然太阳表热证,不外以下两种形式:一是感受温热之邪气,如(伤寒论)第6条的'太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。'因为温热之邪尚在太阳未全入里,故叫太阳病表热证。一是内于风寒束表,日久不解,则寒郁化热,而脉由紧变缓,身由疼娈重,无汗而精神
烦躁者,也称太阳病表热证。此外,尚有27条的'太阳病,发热,恶寒,热多寒少,……宜桂枝二越婢一汤,也属于太阳病表热证的一种。
(二)阳明病的寒热证
1.阳明病里寒证
:阳明胃肠居里,而以里证为主。然里证有寒热之分:
(伤寒论)第226条说:'若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。'而243条说:'食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之'。此条论里寒作呕,并提出了治法。
2.阳明里热证:阳明病的里热证,有在上,在中,在下的不同。热在上,郁于膈脘,则心中懊侬,舌上生苔;热在中则渴欲饮水,口干而燥;热在下,则脉浮发热,渴欲饮水,而小便不利。
(三)少阳病的寒热证
1.少阳病寒证:胸胁满闷,小便不利,渴而不呕,但头汗出,腹中胀,大便溏,脉弦迟。
2.少阳病热证:口苦,咽干,心烦,目眩,脉弦数。
(四)太阴病的寒热证
1.太阴病寒证:(伤寒论)第277条说:'自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。'
2.太阴病热证:(伤寒论)第278条说:'伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄;若小便自利者,不能发黄。'
(五)少阴病的寒热证
1、少阴病寒证,包括甚广,<伤寒论>第282条说'少阴病,欲吐不吐,心烦但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也。…小便白者,以下焦虚有寒'之语,道破了少阴病的寒证。
2.少阴病热证:(伤寒论)第303条说:'少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧……'说明了少阴病热证烦躁的情况。
(六)厥阴病的寒热证
l.厥阴病寒证:(伤寒论)第352条说:'若其人内有久寒者,宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。'说明了肝有久寒者,表现为下焦积冷,少腹冷痛,或上逆作呕。
2.厥阴病热证:乃是感受热邪为病;或阳气被郁,久而化热,或厥阴阳复太过,热气有余。(伤寒论)第335条说:'伤寒一二日至四五日厥者,必发热;前热者,后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之。而反发汗者,必口伤烂赤。'说明了厥阴内热情况。
四.虚实
虚实两纲,常以反映六经为病,正邪斗争的虚实特点,大概而论,凡三阳经病,多以实证为主,三阴病中多以虚证为主。
(一).太阳病的虚实
l.太阳病表虚证:太阳病为表证,若表证汗出的,则叫表虚证。如(伤寒论)第12条的'太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻呜干呕者‥桂枝汤主之。是说太阳病表邪的虚证。
2.太阳病表实证;太阳病表证,若无汗而喘的,则叫表实证。如(伤寒论)第35条的'太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。'是说的太阳表邪的实证。
(二)阳明病的虚实
l.阳明病里虚证
:阳明病的里证,而有虚实之分。阳明病的里虚证,如(伤寒论)第196条说:'阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。'成无已注:'胃为津液之府,气虚津少,病则反无汗。胃候身之肌肉,其身如虫行皮中者,知胃气久虚故也。'
太阳病以有汗为虚,无汗为实。阳明病则以有汗为实,无汗为虚。
2.阳明病里实证:阳明病的里实证。以'不更衣','大便难'为主要临床表现。(伤寒论)180条的'阳明之为病,胃家实是也。'就是论述阳明为病的特点。里实的具体证候有'不大便,腹满疼痛,或绕脐疼痛;或腹满不减,反不能食,脉沉紧,或沉迟有力,舌苔黄燥等证。
(三)少阳病的虚实
l.少阳病虚证:少阳病的虚证,如(伤寒论)第100条的“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。'少阳病,脉本弦,今浮取而涩,沉取而弦,与太阳病的'尺脉迟'意义相同。反映了少阳病挟虚而气血不足。先与小建中汤以扶正气之虚,后用小柴胡汤以和解少汤之邪。
今之肝炎患者,每见胁痛服药而不效,脉弦迟涩的,余每用小建中汤取效,此乃'肝苦急,急食甘以缓之',肝病用糖治疗,盖古已有之,非始自于今。
2.少阳病实证:是指少阳病胸胁苦满,心下急,郁郁微烦,呕不止,大便秘结,口苦心烦,脉弦滑有力。
(四)太阴病的虚实
1.太阴病虚证:虚与寒连,如(伤寒论)第273条的'太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。'充分反映了脾气虚寒的吐利之证。据临床所见,太阴以下利为主,而厥阴则以呕吐为主,两证虽皆有吐利,然各有所专,不可不知也。
2.太阴病实证:(伤寒论)第279条说:本太阴病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也……','大实痛者,桂枝加大黄汤主义,'就说明了脾实可下之证,然其脉必沉中有力。
(五)少阴病的虚实
1.少阴病虚证:首先应分清阴虚和阳虚。如(伤寒论)第286条说'少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。而第285条说'少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。上条是阳虚,下条是阴虚而统属少阴病的虚证。
2.少阴病实证:俗云:肾无实证,肝无虚证,此说固不足法。然少阴病的实证,多以'中脏溜腑'而形成。如(伤寒论)第321条'少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。'此条为燥热内实,迫阴下夺,穷必及肾,成为少阴可下之证。
(六)厥阴病的虚实
1.厥阴病虚证:厥阴病的虚证,有阳虚和血虚之分。阳虚的如(伤寒论)353条说'大汗出,热不去,内构急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。'如果是血虚的,第351条'手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。'
2.厥阴病实证:计有痰壅、水停、热结而使肝的疏泄不利,气机不畅,而发生气郁的厥逆之病。(伤寒论)第355条:病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心不满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之。宜瓜蒂散。'此条论述了痰邪凝结胸中,厥阴气机不利的手足厥冷之证。第356条说:'伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔。水渍于胃,必作利也。'此条是论水停于胃,肝不疏泄,气机不达,手足厥冷之症,因水为邪,亦称实证。
通过以上六经辨证内寓八纲分证之法,于每一经中,皆有阴阳表里寒热虚实八个方面的变化,六八四十八个证候,乃是六经辨证的核心,因为阴阳相对而生,其表里 寒热 虚实自可对比互证,从而提高了辨证的思路,这对指导临床,发扬仲景心法而有事半功倍之美。
同时,中医的辨证学说,是体现于经络脏腑的生理病理变化运动,所以唯有用八纲辨证方法才能统摄经、腑表里的病位;阴阳脏腑的病性;以及阴阳寒热,正邪虚实,无不包容在内,这样就能做到有纲有目,了如指掌。
第二章水证论
'水证',指的是因于水邪伤人所致的各种病证。水是构成人体的重要物质。(佛经)言人禀四大而成形(即地、水、火、风),(内经)言人禀五行而生(即水、火、木、土)。但水能载舟,亦能覆舟,有二重性,有其用,亦有其害。今爰引(伤寒论)和(金匮要略)两书中的有关水证之文,并参以已意,试论如下。
第一节水证的形成
水为有形之邪,其性寒冽,最伤阳气。水在人体的新陈代谢,正如(素问 经脉别论)所说:'饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。'
考本文之义,是指脏腑气化对水液的代谢而言。水先入于胃,藉胃气的腐熟之功,使水液游行于下,并摄取水之精气而上运于脾。夫脾与胃相表里,而又能为胃行其津液,故脾又将水精而上归于肺。归肺之水精,处于上升的阶段,故称'地气上为云'。水至高源,又藉肺气的呼吸与'通调',才能或散或降,而润泽周身。所谓'通调'指肺有通达,调节三焦水道的功能。使水津或向外宣发叫'浮',或向内下降叫'沉'。若与上述的'地气上为云'对照,这个阶段则叫'天气下为雨'。凡下行之水,最后必归于肾,藉肾的气化功能,又使水之清者,上升于肺;水之浊者,则下输膀胱,或蓄或泻,以为生理之常。'这就不难看出,水的代谢,是由胃 脾,肺 肾,三焦五经之气;经过升 降 浮、沉的生理运动,方成其为'水精四布,五经并行'的新陈代谢作用。
如果'五经'之气化失调,则使司水之功能受到障碍,尤以阳气不能化阴,气机不能行水之故,则使水的代谢,不能顺利进行,因而构成气寒水凝,或流溢失序,或上冒清阳,水之气为寒,寒为阴邪必犯阳气,因此,水寒浩淼难制,在表在里,沿三焦以为害,干是各种水证逐次发生。
'水肿',肿之由于水气者。<灵枢 水胀篇>曰:'水始起也。目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也。'
(素问 气厥论)曰:'肺移寒于肾,为涌水。涌水者,按腹不坚,水气客于大肠,疾行则鸣濯濯,如囊裹浆,水之病也。'(水热穴论)'肾何以能聚水而生病、肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢干皮肤,故为胕肿。胕肿者,聚
水而生病也。'
水肿为脾、肺,肾三脏之病变。盖水为至阴,其本在肾;水化于气,其标在肺;水惟畏土,其制在脾。若肺虚则气不化精而化水;脾虚则土不制水而反乘;肾虚则水无所主而妄行。水不归经;则逆而上泛,故传入于脾,则肌肉浮肿;传入于肺,则气息心急。分而言之,三脏各有所主;合而言之,则总由火气衰微,肾中之气不能化,故水道不通,溢而为肿。
第二节水气病脉证并治
(金匮 水气病脉证篇):'少阴脉,紧而沉,紧则为痛,沉则为水 小便即难。脉得诸沉者,当责有水,身体肿重。'又'趺阳脉当代,今反紧,本自有寒疝瘕,腹中痛。医反下之,下之则胸满短气。趺阳脉当代,本自有热,消谷,小便数,今反不利,此欲作水。'又'寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间。'又'失水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴,病水肿,大小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。'又'水病脉出者死。'以上援引(金匮)对水肿病的脉诊、色诊,问诊以及预后不良之诊,对指导临床意义非凡。
水气病可分为四种类型:风水,皮水、正水,石水。至于五脏之水气,可列入正水,石水之范畴。
水肿病邪实而正不虚的有三种治疗方法:即发汗,利小便与攻下之法。这就是<内经>说的'开鬼门,洁净府'的治疗原则。
一、风水
风水由干风邪侵袭肌表,故脉来而浮;若卫气虚不能固表,则脉浮软而见汗出恶风之证;荣卫之行涩,水道不利,而水湿滞于分肉,则身重而懒于活动。
[治法]:疏风益卫,健脾利湿
[方药]:防已黄耆汤
防已一两,甘草半两(炙),白朮七钱半,黄耆一两(去芦),上剉麻豆大,每抄五钱匕、生姜四片、大枣一枚,水盏半,煎八分,去渣温服,良久再服。喘者加麻黄半两,胃中不和者加芍药三分,气上冲者加桂枝三分;下有陈寒者加细辛三分。服后
当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰下,温令微汗,差。
如果风水而一身悉肿,脉浮,恶风,反映了风邪袭于肌表,肺气之治节不利,决渎失司,水溢皮肤,故一身悉肿。风邪客表则恶风,气血向外抗邪故脉浮;风性疏泄可见汗出;汗出则阳气得泄,故身无大热。
此证治以越婢汤,宣肺以利小便,清热以散风邪。
越婢汤方
麻黄六两,石膏半斤,生姜三两,甘草二两,大枣十五枚
以水六升,先煮麻黄去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。恶风者加附子一枚,炮。
方中麻黄宣肺以利水,石膏清解郁热以肃肺气之下降;甘草补脾以扶正;姜,枣调和荣卫以行阴阳。
以上两证,虽同为'风水'而有虚实之分(亦如桂枝汤和麻黄汤虚实之分)。审其虚者,则用防己黄耆汤,一定抓住'身重汗出恶风'的主证;审其实者,则用越脾汤,一定抓住'脉浮、恶风,身肿不渴'的主证。
对水肿发作时需要察其部位而治之。才能达到'因势利导'使水邪乃服。仲景曰:'诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。'凡腰以上肿,多因风寒湿邪,侵于肌表,闭郁肺气,水湿停留而成。故治宜宣通肺气,开发毛窍,使在外之水从汗液排出;腰以下肿,有虚有实;虚者为阳气不足,不能化气行水而使水邪停居于下;实者为水湿之邪停留于下而为水肿,但其人正气不虚 脉沉而有力,兼见小便不利,以及腹部胀满等证。
腰以上肿,发汗当用越脾加朮汤(即越婢汤加白朮四两);腰以下肿,而阳虚气寒,小便不利当用真武汤;脉沉有力而小便不利者,当用牡蛎泽泻散(牡蛎、泽泻、枯蒌根,蜀漆、葶苈,商陆根,海藻各等分,异捣,下筛为散,更于臼中治之,白饮和服方寸匕。日三服。小便利,止后服。
水之去路有二:在表者发汗,在里者渗利,因势利导,使水气得去而愈。但临床所见,也有腰以上肿,而内渗于里;腰以下肿,而外溢于表,以致肺气不宣,肾气不化,大气不转。如此则可变通其治:如以发汗去其表邪,又要兼用渗利,务使在里之水可以尽去;腰以下肿,既要渗利,又应'提壶揭盖'开其肺气,使上窍通而下窍利,则水邪方能尽去。
发汗与利小便为治水两大法门,此外对于正虚者又有温阳化气,健脾运水、扶正散邪、益气固表等法。应变通选用而不拘于一格。
二.皮水
皮水是由于脾虚,不能运化水湿,水湿阻塞中焦,故腹中胀满;肺气虚则不能通调三焦,以致水湿停留,故下肢踝部浮肿,按之没指,为水性润下之征。
皮水之脉浮与风水同。但无恶风身痛等证为异。
皮水治法:皮水脉浮为水在表,因势利导而发其汗,可用越婢加朮汤。如果皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,可用防已茯苓汤主之(防已三两,黄耆三两,桂枝三两,茯苓六两,甘草二两。以水六升,煮取二升,分温三服。)尤怡认为'皮中水气,浸淫四末,而壅遏卫气,气水相逐,则四肢聂聂动也。防已,茯苓善驱水气,桂枝得茯苓,则不发表而反行水,且合黄耆、甘草助表中之气,以行防己,茯苓之力也。
三、正水
正水是由于脾肾阳虚,不能气化以蒸发水湿之邪,以致水停于里而不行,故腹满而脉沉迟。水多则外溢而身体浮肿;水气上迫于肺因而作喘;若水凌干心阳,则身重短气不得卧;火不温肾,水寒下控其人则阴肿而烦躁不安;若水邪侵肝,气机被阻,故胁下与腹作痛。肝之疏泄功能乖戾,其气时而上冲,时而下降,水液随气上升,则时时津液微生;水液随肝气下降,则小便续通;肝病犯脾,不能运化水湿,所以腹部胀大;如果水邪侵脾,脾失转输之常,不能升清降浊,水湿聚中,流于四肢,故腹胀大,四肢苦重难于活动。脾为水困,津液不生,气亦不足,故见口渴、少气。脾不散精于肺,肺不通调水道以行决渎,故小便难;如果水寒之邪盛于下,肾阳衰弱,不能温化水气,水气增多,故腹大,脐肿,腰痛,不得溺也。肾阳不温阳气不充,故阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷;阳气不华于上,其面反瘦。
五脏水邪,因其生理各异,故病理与证候而不相同。然而五脏水邪为病,其中肺,脾,肾三脏阳气之虚衰,不能行气化津而使水邪内停则是它们的共性。因此,在治疗中总以通阳化气,消阴利水之法实为上策。
后世医家,将水分为阴,阳两类,阳水为热为实,治以驱邪为主。如水气逼肺而作喘,通调不利而小便短涩,治用苏葶丸(苏子,葶苈)或沉香琥珀丸(苦葶苈子,郁李仁、防已,沉香、陈皮、琥珀、杏仁、苏子,赤苓,泽泻、麝香)。若通身水肿,二便不利,脉来浮滑,其人体力不衰者,可用疏凿饮子外散内利(椒目、赤小豆,槟榔、商陆、木通,羌活,秦艽,大腹皮、茯苓皮、泽泻);如果形气稍差,或年老体弱之火,则用外散内利两解之法,如茯苓导水汤最为理想(泽泻,茯苓、桑皮,木香、木瓜,砂仁、陈皮、白朮,苏叶、大腹皮、麦冬,槟榔)。
阴水为寒为虚,如果大便溏薄,畏寒气怯脉软肢冷者,宜用温补之法,如补中益气汤(人参,黄耆、炙甘草、白朮、陈皮 升麻、柴胡、当归,生姜,大枣);或用实脾饮(白朮、茯苓、炙草,木香,木瓜,附子,槟榔,草果,干姜);如果脉沉面黧,小便不利,心悸,头眩、背恶寒者,可用真武汤(附子,白朮,生姜、白芍,茯苓)。如果尺脉沉迟,或见细小,小便不利;,而又腰酸脚弱者,可用金匮肾气丸缓治为上。
清人吴谦有外治之法,其中的'贴脐琥珀丹'颇具巧思,用之多验(巴豆去油12克,轻粉6克,硫磺3克,研匀成饼。先用新棉一片布脐上,内饼,外用帛缚;时许自然泻下恶水,待下三,五次后,去掉药饼,以粥补住。日久形羸,隔一日取一次,一饼可救三,五人)。
吴谦认为肿胀之病,'属虚寒者,自宜投诸温补之药,而用之俱无效验者,虚中必有实邪也。欲投诸攻下之药而又难堪,然不表之终无法也。须行九补一攻之法,是用补养之药九日,俟其有可攻之机,而一日用泻下之药攻之。然攻药亦须初起少少与之,不胜病渐加之,必审其药与元气相当,逐邪而不伤正始为法也。其后或补七日,攻一日;补五日,攻一日;补三日,攻一日。缓缓求之,以愈为度。'
余在临床,治此病颇能体会吴氏用心之苦,因而勤求搏采,对肿胀水症,如用补药无效而又不能峻攻时,爱用自制方,名曰'白玉消胀汤'甚佳(茯苓30克,玉米须30克,白茅根30克,抽葫芦12克,冬瓜皮30克,大腹皮10克,益母草15克,车前草15克,土元l0克,茜草10克,川楝10克,延胡10克,紫苑10克,枳壳10克)此方通气行水,活血助疏,上利肺气以行治节,下开水府而畅三焦。虽亦有逐邪之力,然无伤正损人之弊,施诸补药以后而肿胀不减者用之,每获良效。
水肿是一个病状,有许多原因可以引发,如肝硬化腹水,肾炎病的水肿,心脏病水肿,营养不良水肿等,则实非本文所能全部概括。
四、石水
石水是由于肾阳虚衰,不能温化水湿,水气不能从小便排出体外,而下结于少腹,故腹胀如石坚硬。病在下焦,属于水气内结,切其脉沉而不起。水结于下,未及于肺,所以其大不喘。水气在肾而粼于肝,可见肋下胀满疼痛等证。
总而言之,四水之中,风水与皮水相类属表;正水与石水相类属里;但风水恶风,皮水不恶风;正水自喘,石水不自喘为异,临证之时须加以鉴别。
石水的治疗,可选用温补脾肾,佐以舒肝通络之法,如真武汤加桂枝,川楝、延胡、石楠藤,小茴香等药物。
第三节水气上冲证治
一.水气的概念(此处水气非指水肿)
古人对水气的概念,有认为水气是水之寒气,如成无已注水气上冲:'水寒相搏,肺寒气逆';也有人认为水气即是水饮,如钱天来注'水气,水饮之属也。'我认为他们似乎各自说对一半,因水与寒,往往统一发病,水指其形,寒则指其气,如影之随形,不能分离。所以水气的概念,既有水饮,也有寒气。
二,水气上冲的证机
水气上冲证,为临床常见病和多发病。历代医家比较重视,在治疗方面也有所发展。此证源出(伤寒论)及(金匮要略方论)仲景提出以苓桂为主方的相应治疗,为后世治疗水气上冲创立了证治基础。但原文中的苓桂方证,加减化裁,有机地分列
于不同的篇章,使人难以掌握全面。而无法引用。为此,进行综合归纳,提要钩玄并参以己意,务使水气上冲体系与系列方证特点而大白于医林。
(伤寒论)第67条内容,是论水气上冲证治,我认为这一条是论'水心病'的代表作。
'水心病'的病名,是受西医'风心病'病名影响而产生的,病名突出了病症的重点,反映了病的实质问题,比'水气凌心'的名称直接了当,一见便知。
关于这一条的原文是。伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧、发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白朮甘草汤主之。'文中的'若吐若下',先点出了证机属虚而非实。正是心阳先虚,然后才有'水心病'的发生。心脏属火,为阳中之太阳。上居于胸,秉火阳之权威,震慑下焦水寒之邪不敢越雷池一步。今因'吐下之余定无完气',心阳一虚,则坐镇水寒之权威失势,因此在下焦的水寒阴气便有可乘之机,乃有'水心病'发生。近世医者,受西医学之影响,只知'心主血脉','诸脉系于心'所发生的心血管瘀阻的心绞痛和冠心病。反而不知心的生理特点在于阳气。(素问 六节脏象论)说:'心者,生之本,神之变也。……为阳中之太阳,通于夏气。'这段话是说心为生命的根本,主宰神明的变化。心有这大功能,乃是它的阳气功能所决定。因为心属火脏,而上居于胸,胸与火皆属阳,故心称为'阳中之太阳'。心主阳气为第一位、心主血脉为第二位。心主血脉 心主神志,都与心阳的主导作用有关。如果心阳亡失,则就停止了搏动,血脉不行,神志消灭。
'水心病'以心阳虚为主,诱发水寒之邪从下而上冲打击心胸阳气与血脉的流通。
同时也应该看到在'水心病'的同时,必然中焦的防水大坝的脾土,和下焦管理水气的肾阳也表现了松驰无力,不能制伏水寒之邪上行亦大有关系。
'心下逆满'的'逆'之一字,义有双关,

关键词:中华经典

作者:罗汉果

《刘渡舟伤寒论临证指要》


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